胎儿非免疫性水肿最常见的病因

一、概述

胎儿水肿是指过多的液体积聚在胎儿1个或2个以上组织间隙或体腔内。胎儿水肿表现为腹水、胸腔积液、心包积液和皮肤水肿等，同时与羊水过多和胎盘水肿有相关性。水肿不是一个独立的疾病，是一种多种因素导致的复杂的病理过程。胎儿水肿分为2种类型，免疫性水肿和非免疫性水肿(NIHF)。免疫性胎儿水肿包括母子Rh因子不合或ABO 溶血、地中海贫血等所致.。近年来，随着产科诊断水平的不断提高及应用抗RhD血清预防Rh血型不合溶血病的治疗，免疫性胎儿水肿发病率已明显降低，非免疫性因素成为引起胎儿水肿的主要原因。

非免疫性胎儿水肿因不同的条件、不同检查方法等影响，发病率和病死率报道不一。非免疫性水肿占胎儿水肿病例的90%左右，死亡率仍然很高。非免疫性因素包括心脏畸形、染色体异常、淋巴回流受阻、双胎输血综合征、先天性代谢异常及宫内感染等。

近年来，有学者提出第三种类型，暂时性特发性胎儿水肿,发生在妊娠晚期，主要表现为胎儿腹水,但出生后腹水会自然消失，胎儿没有明显结构异常。

目前，尚有约44%的胎儿水肿原因不明，预后多数较差。

二、胎儿非免疫性水肿的原因

1.心血管原因 占20%，是最常见的病因。由于心衰或静、动脉血流受阻，增加流体静力压，导致水肿。很多血管因素导致宫内胎儿心衰，最常见先天性心脏或大血管畸形。少见胎心律紊乱导致水肿。完全心传导阻滞者不发生水肿，如并发严重心脏缺陷，则可发生。腔静脉血栓和后腹膜纤维化也可梗阻心脏血流，使心排出量减少。先天肺囊腺瘤、肺分离、膈疝或纵隔畸胎瘤等，同样梗阻血流。分流术可导致水肿，由于高排出量心衰所致；可发生在大血管瘤、胎盘绒毛膜血管瘤或寄生的双胎病例。预后较差，胎儿和新生儿死亡率高达92%。

2.染色体异常 约占13%，染色体原因为第二位。产前NIHF最常见的原因为染色体非整倍体异常，发生胎儿水肿的孕周较早。有些染色体病引发水肿的原因尚不明，并发染色体病的畸形，可能是胎儿水肿的原因。

3.胎儿贫血 包括先天遗传性(如血红蛋白病)以及后天获得性(胎-母输血等)贫血，在血红蛋白病中，最常见病因为纯合子α-地中海贫，导致心衰；Hb-Bart高氧亲和力，引起毛细血管壁缺氧及全身组织损害；广泛的骨髓外红细胞生成使肝功不良，因此娶儿胶体渗透压很低。慢性严重胎儿贫血，导致高排出量心衰和低氧毛细血管床损害，使其渗透性增加而致胎儿水肿。预后较差。

4.感染性因素 占全部病因的5%~10%。感染原因宫内细菌或病毒感染可引起胎儿水肿，可是多器官衰竭或全身性内皮损害。引起胎儿水肿的微生物有链球菌、螺旋体、巨细胞病毒、风疹病毒、柯萨奇病毒、鼠弓形体、单纯疱疹病毒和人微小病毒 B19。

5.胎儿其他结构异常 如胸腔异常，常见的肺部病变是先天性肺气道畸形，原称先天性肺囊腺瘤样畸形，并发水肿者预后较差。少见的病因还包括泌尿道及消化道结构异常。

6.胎儿肿瘤 一些先天性胸腔内结构异常，包括淋巴管瘤、肺囊腺瘤、肺隔离症、膈疝、纵隔肿瘤等，可导致胎儿高输出量性心功能衰竭，引起胎儿水肿。其他少见的原因还包括胎儿血管瘤、畸胎瘤、神经母细胞瘤等。

7.胎盘与脐带病变 包括胎盘绒毛膜血管瘤、脐带血管黏液瘤、脐血管动脉瘤、脐静脉血栓、脐静脉扭转、脐带真结和羊膜束带。胎盘原因胎盘绒毛膜血管瘤因分流可引起胎儿水肿。绒毛膜血管瘤的血栓消退，胎儿可有一过性水肿。

双胎间输血，供血的胎儿水肿是因高排出量心衰同时贫血。反之由于循环量和压力的布分，受血胎儿亦可发生水肿，母胎输血时也可发生。

胎盘异常并发胎儿水肿者,可能是脐静脉血栓、脐带血管粘液瘤、脐带真结节、绒毛膜静脉血栓均可发生胎盘水肿，随之胎盘功能障碍。

8.先天性代谢缺陷及其他遗传因素 单基因病可能导致NIHF。现在鉴定出了131个与NIHF相关的强证据的基因和46个有跨越多系统综合征、心脏疾病、血液病和代谢疾病谱的新证据的基因。代谢病是特发性NIFH的原因之一，占1%~2%，最典型的是溶酶体贮积病。这些疾病多数为常染色体隐性遗传病， 诊断或排除代谢病对NIFH十分重要，因为这些单基因病有25%的复发风险。溶酶体贮积症是NIFH中最常见的一类代谢病，其中常见的疾病包括黏多糖病Ⅶ型、戈谢病、小儿半乳糖血症、2型戈谢病和婴儿游离唾液酸贮积症。

9.多病因及原因不明 引起NIFH的病因很多。服用安胎药后发生胎儿水肿，值得注意；服用芬忒醇后的早产儿发现一过性心肌缺血。服用羟苄羟麻黄碱后双胎妊娠中之一胎发现室上性心动过速伴水肿。胎儿心衰或许是由于应用阿斯匹林或消炎痛后，引起的产前动脉导管闭合所致。

三、几种典型的NIFH

1.淋巴水囊瘤 在胎儿水肿中的发生率较高，在经羊膜穿刺术识别证实合并异常核型胎儿的比例也很高。患淋巴水囊瘤的胎儿多在25周左右发生死亡；其中42%是45，X；38%是正常核型，18%是三体。淋巴水囊瘤的胎儿整体存活率为10%。如果核型正常,没有其他明显畸形,尤其是无其它部位的水肿,大多情况下会自然消失。一例淋巴水囊瘤的正常核型的患婴，在出生后6个月大时肿瘤自然消失了。所以，在核型正常时，单纯淋巴水囊瘤也有自愈可能性，应该引起超声及临床医师的重视。

2.心包积液 是胎儿水肿中一种较少见的类型,其发生率也是未知的。由于近年来胎儿超声系统检查的技术越来越成熟，胎儿心包积液的检出率在临床中也越来越多，这引起了医师及患者的共同关注。值得注意的是，在无其它超声异常的情况下,单纯孤立的胎儿心包积液在2~7mm范围内的无预后不良。在临床实践中也经常可见单纯性胎儿心包积液，经连续观察无其它水肿征象出现，胎儿预后良好。心脏功能异常的非免疫性胎儿水肿，预后很差。

虽然胎儿水肿的病因较多，但胎儿水肿的超声表现是相似的，为超声诊断提供了可能性。胎儿水肿的病例表现各异，出现的时间早晚不一,因此要定期产检并进行超声监测，这样几乎所有病例均能得以诊断。超声是诊断胎儿水肿最可靠、最方便、最重要的检查方法。