难治性大咯血的血管腔内治疗——支扩咯血伴肺动脉瘘介入治疗1例

本周完成1例支气管扩张伴大咯血介入治疗， 多根支气管动脉、非支气管动脉性体动脉分支（NBSA），另术中造影发现肺动脉提前显影，提示存在肺动脉瘘。 术中全面造影评估后，使用多种栓塞材料。共使用350-560um PVA颗粒2瓶、560-710um PVA颗粒1瓶、3mm*2.5mm游离弹簧圈1枚,6mm*20cm可控弹簧圈1枚。另使用医用胶与超液化碘油1:4混合后栓塞入0.5ml，封堵肺动脉瘘的责任血管。

术中全面造影评估后，使用多种栓塞材料。共使用350-560um PVA颗粒2瓶、560-710um PVA颗粒1瓶、3mm*2.5mm游离弹簧圈1枚,6mm*20cm可控弹簧圈1枚。另使用医用胶与超液化碘油1:4混合后栓塞入0.5ml，封堵肺动脉瘘的责任血管。

复查造影未见明显异常血管影

个人的一点体会并结合了查阅近年文献，综合入下内容

1、咯血部位可接受体循环和肺循环多重血液供应。

►体循环动脉供血多为支气管循环供血，其他血管也可提供血运，如胸廓内动脉、胸长动脉、肋间动脉、膈动脉等。体循环常可为肺癌、肺结核、肺脓肿、坏死性肺炎病灶供血。★

►肺循环通常与肺血栓栓塞出血、肺动脉漂浮导管损伤、胸部外伤以及某些肺动静脉畸形出血有关。

原位BA定义:最早于1948年由Cauldwell等对150具成人的尸体进行解剖学研究时提出定义为开口起源于T5-T6水平的降主动脉BA。

►异位BA定义：发自于非原位起源以外其他部位的降主动脉起源或其他主动脉分支起源的BA。

►其与非支气管性体动脉（nonbronchial systemicarteries，NBSA）区别在于，后者通过肺下韧带或者邻近胸膜进入肺实质，不与主支气管伴行，不进入肺门。

2、NBSA责任血管问题

►NBSA可来源于肋间动脉、胸廓内动脉、胸外侧动脉、膈动脉、甲状颈干、食道动脉等，其中以肋间动脉、胸廓内动脉、膈动脉最常见,供血但不经过肺门。

►胸部CT显示胸膜增厚超过3mm可间接提示相应的NBSA参与了肺内供血。

►相邻病灶的刺激和肺血流灌注不良或缺失的心血管疾病可导致相应的NBSA参与肺内供血并成为咯血的责任血管。

►NBSA中肋间后动脉、甲状颈干和肋颈干具有可能发出脊髓支。

3、复发问题

►NBSA参与血供越多，不完全栓塞概率越高，病变动脉数是术后咯血复发的独立影响因素。

►恶性和良性亚组之间存在显差异（p ＜0.0001）。良性组出血复发和无复发生存的中位时间为239天，1年后为94%，10年后为87%。恶性组66天，1年后34%，3年后0% (p = 0.0107)。

►对非癌性咯血的研究发现，1 个月和 1 年、 2 年、 3 年和 5 年的无复发率分别为 94.5%、 88.0%、 81.4%、 76.2%和 73.8%。 复发的危险因素是潜在的肺部疾病和全身动脉-肺循环分流的存在。

体会

◆永久性颗粒材料+弹簧圈栓塞，操作简便、效果确切；

◆规格、尺寸的选择要准确；

◆切忌反流、异位栓塞，注意微导管内的残留；

◆Onyx胶、NBCA胶使用需慎重。