剖宫产后阴道试产（TOLAC）、剖宫产后阴道分娩（VBAC）与子宫破裂风险：一项专家述评

作者：李瑶、魏琳娜、唐英杰、李秀泉、漆洪波

单位：重庆市妇幼保健院（重庆医科大学附属妇女儿童医院）、重庆市围产医学中心

一 背景

剖宫产后再次妊娠分娩方式决策复杂，取决于患者的意愿、剖宫产后阴道分娩（VBAC）成功的可能性、剖宫产后阴道试产（TOLAC）风险和益处的评估，以及分娩机构是否具备保障TOLAC安全实施的资源条件。剖宫产后阴道试产最可怕并发症是子宫破裂，会产生灾难性后果，是导致母儿发病率和死亡率增加的最主要因素。尽管子宫破裂的整体风险较低，但目前无破裂风险金标准预测模型，与孕妇本人、病史、产科和产时因素有关。因此，对于临床产科医务人员来说，了解风险因素至关重要，以恰当选择TOLAC，最大限度提高其安全性，降低风险。2022年美国妇产科杂志对TOLAC、VBAC风险因素进行了综述，主要对风险因素分类（历史风险因素、患者和妊娠期风险因素、产时风险因素）进行回顾分析。

二 风险因素

（一）历史性风险因素

1、既往子宫破裂史

回顾性研究数据表明，既往子宫破裂患者复发子宫破裂的风险较高，在 0% 至 42%之间。一项针对 447 名患者的病例对照研究显示，既往剖宫产史有子宫破裂者，在 TOLAC 期间复发性子宫破裂概率为 8.6% (6/70)；相比之下，既往剖宫产史无子宫破裂者，复发子宫破裂比例为 0.8% (1/126)。因此对于既往剖宫产史有子宫破裂者，再次妊娠禁用TOLAC ，建议在妊娠 36 至 37 周临产前择期剖宫产结束妊娠。值得注意的是，即使在早期阶段，也可能发生子宫破裂。因此，产科医生在处理此类患者时，如出现早期宫缩、阴道流血、腹痛、胎儿窘迫或其他复发子宫破裂征象时需保持警惕。

2、既往子宫切口部位

子宫破裂发生率因既往剖宫产子宫切口类型而异，破裂最常发生在既往古典、宫底、倒 T 形或 J 形切口，而子宫下段横切口发生率最低。有研究显示：古典、倒 T 形或 J 形切口患者，在TOLAC期间子宫破裂发生率为 1.9% ，子宫下段横切口患者发生率为 0.7%，而在临产前选择择期再次剖宫产（PRCD）的患者，比例为 0.5%。而子宫下段纵切口相比下段横切口患者，相关研究显示并未增加子宫破裂风险。同时有研究显示部分剖宫产史的患者，不能确认前次子宫切口具体情况，其VBAC成功率及子宫破裂发生率，均与前次子宫下段横切口TOLAC相近，究其原因，子宫下段横切口是20年来主流术式，绝大多数剖宫产都采取此方式；其次，从病史采集、前次剖宫产指征、术中术后情况等信息，有经验的产科医生可筛选出怀疑为子宫体部剖宫产患者，例如中央性前置胎盘等。此外，即使前次剖宫产为子宫下段纵切口，也并非TOLAC的绝对禁忌，在救治条件允许的情况下仍可尝试阴道试产，但对于高度怀疑前次为子宫体部剖宫产的孕妇，如子宫下段尚未形成的中孕期剖宫产，则不推荐TOLAC。因此，子宫下段横切、下段纵切可安全地考虑TOLAC，切口类型不明应详细了解既往剖宫产病史结合本次妊娠风险情况选择TOLAC，但均需注意子宫下段瘢痕超声显示连续性和肌层厚度等问题。

3、既往子宫肌瘤切除术

现有数据表明，既往子宫肌瘤切除术后子宫破裂风险与既往低横位剖宫产风险相当。一项系统评价和meta分析显示，既往子宫肌瘤切除术后未临产患者比已临产者，子宫破裂发生率更高，7个中有5个子宫破裂发生在≤妊娠36周。美国妇产科医师协会建议，在妊娠37+ 0-38+ 6周，对既往子宫肌瘤切除术穿透宫腔的患者进行有计划的剖宫产，而对于既往未穿透宫腔者可实施阴道试产，同时需考虑既往子宫肌瘤切除术的手术方式、肌瘤大小及部位。既往肌瘤切除术进入或几乎进入宫腔，或切除了较多肌瘤，则子宫破裂风险增加，而带蒂的浆膜下肌瘤术后完全可以阴道分娩，类同正常孕妇处理。此综述未提及既往腹腔镜和开腹手术的比较情况。

4、子宫缝合术

多数研究发现单层和双层子宫缝合术之间无差异，一大型系统回顾和meta分析显示，单层锁边缝合与子宫破裂率增加最密切相关，这可能与导致组织血管断裂，伤口愈合不良和瘢痕脆弱有关。同时一项多中心病例对照研究发现，将子宫内膜和蜕膜缝合入子宫肌层，可能将导致子宫疤痕愈合受损，因此，单层锁边缝合和子宫内膜合并可能是子宫疤痕缺损的危险因素，但因各研究结论不一致，还需更多的数据验证。

根据现有证据，既往单次下段横切剖宫产史患者无论采用单层或双层、连续或锁边子宫缝合术，均可安全实施TOLAC。

5、既往剖宫产次数

现有数据支持，经充分评估咨询后，对既往 2 次低横位切口且自然发作者可考虑实施TOLAC，但应尽可能避免使用催引产。关于既往＞2次剖宫产患者实施TOLAC的安全性和风险数据有限；因此，目前不推荐对该人群进行TOLAC，但针对未能及时择期再次剖宫产（PRCD）的自然临产患者，可考虑在严密监护下实施TOLAC。

6、既往早产剖宫产

既往早产剖宫产史为子宫破裂的可能危险因素，已发表的相关研究受混杂因素和选择偏倚的限制，研究结论尚存在一定分歧。未来还需更多的研究确定既往早产剖宫产子宫破裂风险。但该综述认为，此人群子宫破裂的绝对风险仍然很低，对于既往1次低横位早产剖宫产史患者，可实施TOLAC。

（二）患者和妊娠期风险因素

1、高龄产妇

现有证据表明，高龄产妇（≥35岁）可能是TOLAC期间子宫破裂的危险因素。然而，这些情况在普通产妇中也是造成难产的高危因素，对于TOLAC来讲，也同样会降低VBAC成功率。至于是否增加子宫破裂等严重并发症的发生，现有的研究结果众说纷纭。从现有的资料分析结果来看，此因素不是TOLAC 的绝对禁忌，该部分孕妇仍有选择TOLAC的机会。

2、孕妇身高

瑞典一项基于人群的队列研究显示，孕妇身高≤ 160 cm （2.0% (32/1595)）是 TOLAC 期间子宫破裂的危险因素。孕妇身材矮小与 VBAC 成功率降低和初次剖宫产率增加有关。母胎医学单位（maternal -fetal medicine unit，MFMU）指出身高每增加一厘米，VBAC 成功的概率增加。尽管有关 TOLAC 的临床决策不应仅基于孕妇身高，但在向患者提供 TOLAC 风险和 VBAC 成功机会咨询时应考虑到这一因素。

3、孕周＞40-41周

在TOLAC期间，孕周≥40周是子宫破裂的风险因素（0.3%-1.1%）。一项针对1620名的队列研究显示，即使控制胎儿体重和孕妇BMI后，＞40周子宫破裂的风险是≤40周的2倍，这可能与随着胎龄的增长，子宫过度扩张和子宫下段变薄有关，疤痕在分娩时更容易破裂。而另一回顾性队列研究未发现孕龄和子宫破裂风险之间的关系，因此，不应仅为了避免孕40周后的TOLAC而在孕39周实施引产。一项大型研究纳入了12,600多例患者，尽管孕龄39周引产的VBAC率高于期待治疗(74% vs 61%)，但子宫破裂风险也升高(1.4% vs 0.5%)。鉴于现研究结论尚存在分歧，此综述建议产科医生对此类患者妊娠晚期子宫破裂风险，需保持警惕，关于分娩时间的决策应基于常规产科指征和对子宫瘢痕的综合评估来确定。

4、孕周＜37周

一项多中心前瞻性队列研究发现，在TOLAC期间，＜37周与37-42周相比，TOLAC失败的几率增加，子宫破裂的风险没有差异。而另一研究显示，早产较足月产TOLAC成功率相近及子宫破裂率更低 (0.34% vs 0.74%; P=0.03)。一大型多中心回顾性队列研究显示，早产较足月产VBAC成功率更高(82% vs 74%;P＜.001)。因此，对于有剖宫产史的早产患者，在没有其他分娩禁忌症的情况下可考虑TOLAC。

5、巨大胎龄新生儿

研究报道，TOLAC期间，出生体重≥4000-4500g与正常体重新生儿相比，子宫破裂的几率增加。但其他研究未发现这一相关性。出生体重≥4000g，TOLAC期间发生子宫破裂的概率，各研究结论尚存在差异。然而，这些研究使用的是实际出生体重而不是估计胎儿体重，限制了这些数据在产前决定分娩方式的适用性，新生儿出生体重越大，超声预测胎儿体重准确性越低。在进行决策前，应考虑患者前次分娩的出生体重及此次妊娠胎儿的估计体重，但单纯疑似巨大儿(估计胎儿体重≥4000g)可选择TOLAC。中国的《剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理专家共识(2016)》以估计胎儿体质量不足4000g为TOLAC的适应证。

6、剖宫产后分娩间隔时间

在TOLAC期间，分娩间隔＜16-18个月，子宫破裂的风险增加。一项针对125名患者的前瞻性队列研究发现，分娩间隔＜18月比≥24月子宫破裂的风险增加了10倍。这与分娩间隔较短导致伤口愈合时间不足有关。而另一研究发现分娩间隔在18-24个月之间子宫破裂的风险未增加，由于以上研究多来自回顾性的数据，样本量较小，此综述认为分娩间隔时间短（＜16-18个月）不是 TOLAC 的禁忌症，但应告知具有此风险因素的患者子宫破裂的可能性增加。现有研究显示剖宫产术后12个月可以再次妊娠，应注意妊娠间隔期＜6个月时，TOLAC期间发生子宫破裂的风险升高。中国的《剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理的专家共识(2016)》，建议2次分娩间隔＞18个月是TOLAC 的适应证。

7、产后出血史

产后出血史不视为 TOLAC 的禁忌症，但应考虑在分娩期间有复发性出血和子宫破裂的风险，应了解既往产后出血的原因和具体干预措施，是否对子宫瘢痕的愈合产生影响。同时此类患者应在具有管理产后出血相应资源（包括血库）的机构中分娩。

8、双胎妊娠

临床病例研究结果显示，有1次子宫下段横切口剖宫产史的双胎TOLAC成功率、子宫破裂发生率、母儿结局与单胎妊娠并无差别。与单胎妊娠相比，双胎妊娠分娩时往往胎龄偏小，胎儿更容易通过产道，这是双胎阴道分娩的有利条件。因此，双胎TOLAC的禁忌取决于双胎本身的情况，而不应单纯的瘢痕子宫一概选择择期再次剖宫产（PRCD）。

9、羊水过多

由于子宫扩张增加，羊水过多被认为是子宫破裂的可能风险因素，但尚未在大型研究中得到证实。因此，仅羊水过多不是TOLAC的禁忌症。

10、既往流产史

针对反复流产史，尤其在流产治疗时反复刮宫可能是阴道试产期间子宫破裂的风险因素，产科医生应对此类患者保持警惕。

11、胎儿宫内死亡

胎儿宫内死亡 (IUFD) 被认为是 TOLAC 期间子宫破裂的危险因素。但有研究报道，引产和分娩时长是子宫破裂主要风险因素，而不是IUFD本身。此综述建议应向此类患者提供 TOLAC，以避免重复剖宫产带来的额外孕产妇风险。然而在 IUFD 情况下，缺乏胎心率变化作为子宫破裂的指标，使识别子宫破裂变得更加困难。因此，应谨慎选择引产措施，并密切观察患者是否有子宫破裂的其他临床体征和症状。

（三）产时风险因素

1、引产 引产期间子宫破裂的概率与所采用的具体引产方法及剂量相关。

1.1前列腺素类

TOLAC期间的活胎患者避免使用前列腺素促宫颈成熟，首选机械宫颈成熟和催产素。但对于妊娠28周前因死胎、致死性畸形等各种原因需终止妊娠的瘢痕子宫孕妇，用前列腺素制剂（包括米索前列醇）相对安全，并不会增加子宫破裂的风险。

1.2机械性促宫颈成熟

基于现有数据，此综述建议，在TOLAC期间需促宫颈成熟者，建议在住院期间使用单球囊或双球囊经宫颈导管，但需更多的研究了解其风险。

1.3 催产素

一项研究表明子宫破裂的风险与催产素剂量成正比，与1-5 mU/min剂量催产素相比，21-30 mU/min催产素剂量风险比 (HR) 接近 4（HR，3.92；95% CI，1.06-14.52）。根据现有数据和总体较低的绝对风险，此综述建议对既往1次低横位切口剖宫产史患者可使用最低有效剂量催产素。

2、羊膜腔灌注

关于TOLAC期间羊膜腔输注发生子宫破裂风险的数据有限，安全性尚无明确结论。此综述建议选择合适患者可提供羊膜腔输注，以最大程度提高VBAC 机会。液体滴注量应≤500 mL，以减少子宫腔过度膨胀。输注期间如没有液体从阴道排出，或排出血性液体，或胎心率减速未缓解，则应立即停止灌注。在羊膜腔输注期间，应密切监测胎心率、子宫静息张力和母体生命体征，及任何提示子宫破裂的临床症状。但目前国内外相关研究报道较少，其可操作性尚不明确，应慎重选择。

3、自然分娩

在没有医学或产科指征的情况下建议自然分娩。

4、产程持续时间

一项病例对照研究显示，产程进展缓慢，第二产程持续时间＞2小时，可能是子宫破裂的警告信号。另一项针对4579名实施TOLAC的队列研究也显示，子宫破裂或裂开与产程延长有关，第二产程＜1小时，子宫破裂率为0.7%，第二产程≥3小时，子宫破裂率为3.1%（P＜0.001）。因此，产科医务人员需密切监测产程进展，在出现难产时，需结合其他相关的临床体征或症状，高度警惕子宫破裂的发生。

5、人工破膜

TOLAC 期间人工破膜安全可行。在既往无剖宫产史的引产研究中，早期人工破膜与晚期人工破膜或自发性胎膜破裂患者相比，可减少引产到分娩的时间。子宫破裂的风险随分娩时间延长而增加，因此TOLAC期间，可提供人工破膜术。

6、硬膜外镇痛

现有数据表明硬膜外镇痛不会增加 TOLAC 期间子宫破裂的风险。硬膜外麻醉镇痛能显著提高VBAC的成功率，建议将硬膜外麻醉镇痛作为TOLAC必选的常规实施步骤之一。适度的镇痛能够增加产妇选择TOLAC的意愿和信心，并不需要过于担心硬膜外镇痛掩盖子宫破裂的临床症状与体征，TOLAC和正常分娩过程子宫破裂最大的区别是腹痛等症状并不明显，往往是以胎心率改变为首要表现。另外，常规实施硬膜外麻醉镇痛，有利于TOLAC中缩短决定紧急剖宫产手术至胎儿娩出时间（DDI）。但需注意硬膜外给药的频率和剂量，硬膜外给药频率增加的患者可能面临更高子宫破裂风险。一项病例对照研究发现，分娩最后90分钟硬膜外给药剂量与子宫破裂风险之间存在量效关系，1剂量的HR为2.8，≥4剂量的HR为8.1。硬膜外剂量增加可能是子宫即将破裂时疼痛加剧的临床征兆。因此，此综述建议 TOLAC 患者应接受硬膜外镇痛，但产科医师应时常与麻醉医师共同评估硬膜外镇痛的使用情况。

7、阴道助产术

现有数据表明，对于经过适当选择的TOLAC患者，胎吸和产钳阴道助产术可安全实施，不会增加子宫破裂风险。

8、外倒转

现有资料一致显示，对有1次子宫下段横切口的孕妇实施外倒转术不增加子宫破裂的风险。外旋转操作的成功率与是否存在瘢痕子宫无明确相关。掌握好外倒转术的适应证和禁忌证即可。

9、既往阴道分娩史

一项对近4000 名患者的回顾性队列研究发现，与既往无阴道分娩的患者相比，有阴道分娩史患者子宫破裂率降低80%。另一项针对超过 11,000 名患者的回顾性队列研究和美国的两项大型多中心研究也报告了类似的发现。阴道分娩史可缩短产程时间和减少促宫颈成熟剂的使用或助产的需要。可纳入对既往成功阴道分娩 VBAC 患者的咨询中。

三 关于风险因素的证据等级汇总

（一）历史性风险因素证据等级

（二）患者和妊娠期风险因素

（说明：中国剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理的专家共识(2016)提及估计胎儿体质量为4000 g或以上是TOLAC的禁忌症，而妊娠不足39周的自然临产、本次分娩距前次剖宫产＞18 个月、孕妇年龄＜35岁是提高VBAC成功率的重要因素）。

（三）产时风险因素

四 TOLAC中子宫破裂的诊断特征

五 未来研究方向

（1）TOLAC期间子宫破裂的危险因素：此综述虽回顾分析总结了TOLAC期间历史风险因素、患者和妊娠期风险因素、产时风险因素，但大部分风险因素证据仅限于小型回顾性研究，无法控制混杂因素，且研究结论存在分歧，未来需较大规模的前瞻性研究，提高证据等级，发现TOLAC期间子宫破裂的危险因素。

（2）TOLAC患者引产的最佳方法：文献报道自然临产的VBAC率更高，但总有相当一部分病例需要利用药物或其他干预措施诱发产程启动或加速产程进展，前列腺素类制剂禁止用于TOLAC促宫颈成熟，首选机械促宫颈成熟（球囊引产）或小剂量缩宫素引产，但关于机械性促宫颈成熟的相关研究得出子宫破裂相关风险的结论不一致，尚不能确定风险升高究竟是因为宫颈不成熟本身还是促宫颈成熟的措施引起，同时缩宫素加强宫缩与子宫破裂相关性研究结论不一致，其最大使用量仍未确定，未来仍需大型多中心研究明确TOLAC期间引产的最佳安全方法。

（3）子宫破裂的产前预测和诊断的工具：目前已开发的预测TOLAC期间子宫破裂和VBAC成功率的预测模型缺乏足够的敏感性或特异性，缺乏统一的预测模型，不足以指导临床。目前较常用的是母胎医学单位（maternal -fetal medicine unit，MFMU）等提供的首次产前检查计算器，但该计算器仅有助于识别非常适合或非常不适合TOLAC的人选，没有考虑妊娠后期出现、已知会影响VBAC概率的因素。因此，未来需要更多前瞻性验证，来确定是否能真正减少产妇并发症，尤其在多胎妊娠患者中得到验证。

（4）潜在的预防策略，如初次剖宫产的手术技术和孕前子宫瘢痕缺损的修复是否会降低TOLAC期间子宫破裂的风险尚未得到验证。

（5）对于既往有两次剖宫产史的胎儿宫内死亡（IUFD）患者，在TOLAC期间，引产的方法及风险尚不明确。

（6）先天性子宫异常有或没有手术修复的特殊人群的TOLAC缺乏研究报道。

六 总结

TOLAC 更强调指征和进程，VBAC更强调进程和结果，顺利的TOLAC就是VBAC成功。TOLAC 期间子宫破裂可能会产生潜在的灾难性后果，导致孕产妇和围产儿发病率和死亡率增加。然而，子宫破裂的绝对风险较低，对于选择适当的患者，TOLAC和成功VBAC的潜在好处相当可观。因此，了解与子宫破裂风险增加相关因素，最大限度地提高TOLAC安全性和益处，同时最小化风险至关重要。足月自然分娩和既往有阴道分娩史的患者在TOLAC期间子宫破裂的风险最低，其次在药物使用方面避免使用前列腺素，并在需要诱导剂时选择最小治疗剂量催产素。根据医院已建立完善的制度管理、规范的诊疗行为、高效的应急预案以及充分的医患沟通基础上，要求密切监测，保证TOLAC安全实施，切忌盲目冒进，“儿童优先，母亲安全”是产科工作者永远的第一目标。

参考文献（略）