围方配合低剂量化疗治疗高龄胃癌多发肝转移一例获显效

患者刘某，女性，70岁，住院号：142609。缘患者于2023年1月初无明显诱因下出现上腹部闷痛不适，病情呈进行性加重。2023年2月8日患者至广州市花都区人民医院就诊，胃镜提示：胃窦黏膜充血水肿，红白相间，以红为主。胃角未见异常，胃底见一浅表溃疡，胃体见一肿瘤向腔内生长，胃腔变细，肿瘤表面溃破，活检5块。2023年2月9日病理提示:(胃体)中-低分化腺癌。2023年2月中旬患者至我科就诊，2023-02-14 全身PET/CT显像：胃体管壁增厚，代谢增高，符合胃癌，累及浆膜层；胃周多发淋巴结，代谢轻度增高，考虑淋巴结转移可能性大；肝脏多发转移瘤；脑萎缩；脑白质变性；右侧蝶窦炎症；双颈多发淋巴结反应性增生；双侧头长肌、左侧胸锁乳突肌生理性摄取；右侧乳腺钙化灶；双肺多发增殖灶或炎性结节可能；双肺少许纤维灶；副脾；双侧肾上腺增生可能；子宫萎缩；双侧臀部皮下慢性炎症；主动脉及其分支硬化；第5腰椎向前I°滑脱；脊柱退行性变；左侧髋关节周围软组织炎症。患者确诊为(胃体)中-低分化腺癌（Ⅳ期，HP检测阳性，Her-2检测阴性，免疫检查点抑制剂检测微卫星稳定）。患者体质较差，体重40公斤左右，一般情况尚可，无绝对化疗禁忌，于2023年2月16日、3月8日、3月29日、4月23日予低剂量奥沙利铂+左亚叶酸钙+5-Fu方案化疗4个周期，期间配合营养支持、中医药调理及对症处理。经化疗后患者病情明显好转。2023年5月23日复查CT提示：对比02-14PET-CT片: 1.胃癌并肝转移化疗后复查，胃体壁增厚较前稍好转；胃周围多发淋巴结转移较前缩小减少。2.肝脏多发转移瘤，较前缩小减少。副脾；双侧肾上腺增生可能。3.双肺多发小结节，同前，多考虑炎性增殖灶；双肺少许纤维灶。主动脉及其分支硬化。4.右侧髂骨小结节，考虑良性改变。

患者完成第四周期化疗后白细胞、血小板出现重度骨髓抑制，尤其是血小板难以恢复至正常，继续化疗风险极高，加之患者惧怕化疗，遂建议根据患者病情、影像学、胃镜检查所见、病理、基因检测、化疗方案、临床疗效、毒副反应及中医辨证思路，开具围方，制成精制浓缩丸服用，作为维持治疗。刻诊：患者精神卷，乏力明显，纳欠佳，偶有恶心，眠一般，小便可，大便量少，质地硬，无发热，无头晕头痛，无胸闷气促，无腹胀腹痛。舌质淡黯，苔腻滑，脉沉细弦。围方用药如下：生晒参200克、红参300克、熟地200克、生地200克、北沙参200克、山药200克、山萸肉300克、肉苁蓉200克、仙鹤草200克、乌梅200克、阿胶200克、紫河车粉150克、龟甲胶150克、百合200、石斛200克、白花蛇舌草200克、半枝莲200克、石上柏200克、白芷150克、白及150克、三七150克、水蛭150克、壁虎200克、地龙150克、土鳖虫150克、刺猥皮150克、蜈蚣100克、莪术150克、黄连150克、苦参150克、焦栀子150克、玄参200克、郁金150克、大黄150克、生薏苡仁200克、麸炒苍术150克、麸炒薏苡仁200克、山楂炭150克、大黄炭150克、蒲黄炭150克、姜炭150克、血余炭150克、苍术炭150克、柏子仁200克、郁李仁200克、松子仁200克、黄芪200克、焦白术150克、醋鸡内金150克、生鸡内金150克、茯苓150克、生红曲150克、焦麦芽130克、焦谷芽150克、生神曲150克、陈皮100克、砂仁100克、龙眼肉200克、炙甘草200克、黑枣200克。将方中中药制成精制浓缩小蜜丸，每次5克，每日3次，饭后半小时服用。患者服药1月余，自觉精神、体力明显改善，胃纳接近正常，二便可，体重略有增加，无诉明显不适。现患者服药3月余，2023年9月21日返院复查CT提示：1.胃癌并肝转移化疗后复查，胃体壁增厚较前稍明显；胃周小淋巴结，部分较前稍增大。2.原肝脏多发转移瘤，现显示欠清。副脾；双侧肾上腺增生可能。右肾小囊肿。3.双肺多发小结节，同前，多考虑炎性增殖灶；双肺少许炎症/纤维灶，可疑合并右中肺、左肺舌段支扩。主动脉及其分支硬化。4.右侧髂骨小结节，考虑良性改变。从影像学可以看出，患者胃部原发病灶接近稳定，肝多发转移灶消失，整体疗效评价为显效。

按语：胃癌是源于胃的恶性肿瘤，可发生于胃的任何部位，但多见于胃窦部，尤其是胃小弯侧，其中95%是胃腺癌，5%是其它类型肿瘤，如黏液腺癌、粘液细胞癌（印戒细胞癌）、特殊型癌（鳞癌、腺鳞癌、类癌）等，早期胃癌以根治性手术为主，晚期胃癌则以化疗（氟尿嘧啶类、铂类、紫杉类）为主，或联合靶向治疗（Her-2阳性）、免疫治疗等多种治疗手段。

本例患者，女性，高龄，确诊胃体腺癌并肝多发转移，形体瘦弱，PS评分大于2分，予低剂量奥沙利铂+左亚叶酸钙+5-氟尿嘧啶方案化疗，4个周期化疗后复查CT显示有明显效果。之后患者因重度骨髓抑制，停止化疗，遂开具围方，制成个性化丸剂作维持治疗。围方思路如下：1.恶性肿瘤的发生、发展及转移，与体质强弱（机体免疫功能）密切相关，属于消耗性疾病。晚期患者多会出现形体消瘦、乏力等症状，多属于阴阳、气血、精髓、脏腑、表里俱虚，其中阳气大虚是出现肿瘤发生远处转移的根本原因。此外，化疗作为细胞毒治疗，在杀灭恶性肿瘤的同时，必然伤及身体根本。因此，扶正固本是处方的第一要义。方中生晒参、红参、熟地、山药、山萸肉、肉苁蓉、仙鹤草、乌梅、阿胶、紫河车粉、龟甲胶、生地、北沙参、百合、石斛等药材补肾温阳、益精添髓，温补药与滋阴药同用，使之温而不燥，且顾护胃的喜润恶燥之性。2.患者化疗方案由主要由奥沙利铂+氟尿嘧啶组成，其中奥沙利铂在使用时禁止触摸铁器等冰冷之品，其最常见的副作用为末梢神经毒性，表现为手足麻木、恶寒。由此可见，奥沙利铂药性偏寒，5-氟尿嘧啶最常见的副作用皮肤干燥，开裂、脱皮、皮肤变黑（色素沉着）、口腔黏膜炎、口腔溃疡等，不难看出其药性偏燥，使用方法多为46小时持续输注，如果使用5-氟尿嘧啶前体药卡培他滨或替吉奥，则需要连续多天给药。由此可见，奥沙利铂药性类似于中医所讲的清热解毒，5-氟尿嘧啶则类似于中医所讲的燥湿散结。湿性粘滞，缠绵难愈，氟尿嘧啶需要持续给药也可以印证湿邪偏盛为胃癌的病机之一。深入了解西医化疗药物的药性，尤其是有效的化疗方案，可以提高中医辨证论治的精准度和深度。胃主腐熟受纳，具有阳热之性，胃癌容易淋巴结转移，具有湿浊偏盛的特点，肝体阴而用阳，为风木之脏，其气主升主动，喜条达而恶抑郁，也忌过亢。就笔者临床观察而言，肝转移灶同气相求，多具有湿热之象。从上述不难看出，中西医学对于胃癌的认识和治疗具有一致性，湿热、瘀毒蕴结是主要病机，清热解毒、燥湿散结、活血祛瘀是主要治则。方中黄连、苦参、焦栀子、玄参、郁金、大黄、白花蛇舌草、半枝莲、石上柏、白芷、白及、三七、莪术、生薏苡仁、麸炒苍术、麸炒薏苡仁水蛭、地龙、壁虎、土鳖虫、刺猥皮、蜈蚣等药物较强的清热解毒、燥湿散结、活血祛瘀作用，类似于化疗方案的细胞毒作用。方中山楂炭、大黄炭、蒲黄炭、姜炭克、血余炭、苍术炭、柏子仁、郁李仁、松子仁等炭类、油脂类中药具有一定的止血、抑制胃酸、保护胃黏膜等作用。3.晚期胃癌，癌毒犯胃，加之化疗，必然存在胃失和降、脾胃虚弱。方中黄芪、焦白术、醋鸡内金、生鸡内金、茯苓、生红曲、焦麦芽、焦谷芽、生神曲、陈皮、砂仁、龙眼肉、炙甘草、黑枣等药物健脾益胃，对恢复脾胃的升清降浊、化生气血功能，有重要作用。脾胃健旺，对于胃癌同样具有治本之效，同时改善乏力、纳差等不适，可以进一步提高生活质量。

综上所述，晚期高龄胃癌患者，根据身体一般情况，体力状况评分等可给予低剂量联合化疗方案，通过疗效评价，深化中医辨证思路，深度中西医结合，辨病与辨证相结合，开具围方，制成个性化丸剂行维持治疗，可进一步提高疗效，改善患者生存质量。