颈动脉狭窄行内膜剥脱术后并发症预防与处理

颈动脉内膜剥脱术（CEA）是目前治疗颈动脉狭窄的金标准，及时识别并预防术后并发症，对患者预后将更有益。

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围手术期脑卒中

围术期脑卒中是CEA最常见、最严重的并发症。导致卒中的原因包括在解剖颈动脉或血流重建后的脑血管栓塞，在栓塞基础上或无栓塞继发下的剥脱部位血栓形成，最后还包括在术中阻断颈动脉引起的脑缺血，术中阻断时间不宜超过30分钟。神经病变的体征可立即出现在清醒的患者及手术后麻醉恢复期。

如果患者在手术室清醒的情况下出现神经系统症状，应立即再次麻醉，暴露探查颈动脉，此时应使用手持多普勒探头评价内膜剥脱术后血管通畅情况。

如果剥脱部位发生闭塞，则应在肝素化的基础上行动脉切开并探查动脉剥脱是否充分及有无动脉闭塞，查找栓塞来源，任何剥脱部位的闭塞性病变均应修补。

如果通过多普勒检查确定颈动脉通畅，可以行术中颅内血流图描记查明脑卒中原因，如果完整的血流图显示无异常，则可能为栓塞引起，立即手术将无效，应采用抗凝、抗血小板等保守治疗。

如果确认有远端动脉的栓塞，则根据栓子的性质决定采取何种处理方法。例如，栓塞部位不是在剥脱部位而是在远端的大脑中动脉或其分支，则可推断栓寒来源于动脉硬化碎屑。换言之如果确认血栓位于内膜剥脱部位，而远端栓塞物质为可去除血栓，则可考虑短期局部纤溶治疗。

如果切开动脉后经直视探查未发现技术失误，而是动脉内膜面存在易导致血小板沉积引发血栓的表面，则可考虑行颈动脉分叉置换术，可应用e-PTFE 人工血管或自体大隐静脉。

如果患者在术后当时无神经系统病变，而在术后最初数小时内出现神经病变，此时应迅速做出处理的决定，是将患者返回手术室进行评定还是暂且保守支持治疗。

治疗方式取决于客观证据及患者病情和进展情况。通常，如果未发现剥脱部位病变且患者情况逐渐恢复，可采取以抗凝治疗为基础的支持治疗并且密切观察病情变化。反之，如果在颈动脉分叉部位发现任何病变或患者病情未见好转，较安全的处理为将患者返回手术室行再次探查及按前述方法进行可能的修补处理。

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脑过度灌注综合征（HPS）

HPS是CEA术后早期发生的急性（少数为延迟性）、以严重脑血流增加（主要是手术侧）为特点的一组综合征，主要临床表现为严重的局限性头痛、局限性和（或）广泛性痉挛、手术侧半球脑出血。CEA围手术期并发症的发生率约为3%，其中脑过度灌注综合征更为少见。如要预防此并发症发生，术后可预防性应用抗高血压药物控制血压及少量应用脱水药物（如甘露醇等）。

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脑神经损伤

暂时或永久的脑神经损伤是CEA另一重要的并发症。最常受累的神经包括舌下神经、迷走神经、喉返神经、喉上神经及面神经的下领缘支。脑神经损害的发牛率差异较大，暂时损伤发生率为3%-10%，而永久性损害发生率为1%-2%。避免此类并发症需要术中仔细解剖和减少下领骨下方的牵拉以避免损伤下领缘支，以及警惕解剖异常情况。大多数情况下，即便术后诊断脑神经损害也不必再次行手术处理。

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切口血肿

偶尔发生，尤其对于围手术期抗血小板治疗的患者。为减少此并发症的发生，可以在术后24小时内于伤口放置小的橡胶引流条及在关闭伤口前应用鱼精蛋白对抗肝素化。颈部血肿最致命的后果是引发呼吸道梗阻，如果发现患者出现任何呼吸道梗阻的征兆，应立即返回手术室行血肿清除及进行适当的止血处理。

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颈动脉远期再狭窄

注意肝素抵抗情况，围术期口服抗血小板聚集、抑制内膜增生等药物，相关的原因包括术中处理不当、术后药物治疗不充分、平滑肌和内膜过度增生等。远期出现再狭窄，可考虑再次行CEA或CAS手术。