孤立性骨骼浆细胞瘤(SBP)的放射治疗-TOMO放疗为主的综合治疗

发表者：曾辉人已读

1例（男/61岁）骨（胸椎/Th11））原发性淋巴瘤根治性放疗-TOMO放疗

孤立性骨骼浆细胞瘤(solitary bone plasmacytoma,SBP)是一种原发于骨骼、单个孤立的浆细胞瘤,发生率较低,以局部骨骼疼痛为主要临床表现,多累及中轴骨骼,尤其是脊椎骨。诊断主要靠组织学证据。治疗上以放疗为主。

一、流行病学

孤立性骨骼浆细胞瘤占全部恶性浆细胞病的 3%~5%。男女发病比例为 1.87:1,发病的中位年龄为 60岁

二、临床表现

表现以局部骨骼疼痛为特征,最常侵犯的部位是脊椎骨骼,也可出现脊髓或脊神经根压迫症状,若侵犯颅底神经可出现颅神经受累的相应症状。其他好发部位还包括骨盆、股骨、脏骨、肋骨等,罕见累及终末的四肢骨,如膝关节和肘关节以下部位。严重的疼痛和脊髓压迫症状提示可能发生了病理性骨折。也可因肿瘤向软组织浸润而出现骨骼肿块。孤立性骨骼浆细胞瘤的患者一般没有多发性骨髓瘤引起的贫血、高钙血症、肾功能不全等。

三、实验室检查

24%~72%的患者在血清或尿中可以发现少量的 M 蛋白,gG 型的 M 蛋白通常少于10/L,这些 M 蛋白随治疗而减少或消失。正常免疫球蛋白多不受抑制。血清游离轻链比值可正常可异常,异常者容易进展为 MM。Dengi 等人回顾了 116 例 SBP,其中47%存在游离轻链比值异常,并且发现这是进展为 MM 的一个高危因素(p=0.039)和预后不良因素(p=0.033)。

SBP 在骨骼X线、MRI影像上星单个溶骨性病变。要诊断孤立性骨骼浆细胞瘤还必须会成全身骨骼入线检查,包括颅骨、颈椎、胸椎、腰椎、骨盆、四肢骨的前后位检查,以及胸腰雄的 MRI检查。PET/CT 由于可以进行全身扫描,更敏感地发现骨骼破坏部位,有助于骨髓的分型,近年来在浆细胞恶性肿瘤中的应用也逐渐受到重视。

诊断SBP 需要行骨髓穿刺术及流式细胞术检查。68%的患者在起病时可以发现骨髓中有克隆性浆细胞,这些患者更容易进展为多发性骨髓瘤。确诊孤立性骨骼浆细胞瘤主要靠组织学证据,不推荐用细针穿刺方法取得病理组织。免疫组化可发现单克隆和/或异常浆细胸组织,免疫组化 CD38(+),CD138 大部分(+),CD79a(+),K(+)或入(+),CD20(-)。骨髓检查浆细胞正常或轻度增多(＜5%)。

四、诊断标准

诊断要求符合以下几点:单一骨病变部位活检病理证实有克隆性浆细胞增殖的证;骨髓检查没有克隆性浆细胞的证据;椎体和骨盆 MRI或 CT 检查未发现骨质破坏;没有现因淋巴细胞/浆细胞增殖性疾病引起的高钙血症、肾功能不全、贫血或骨质破坏。SBP 伴骨髓微小浸润指单一骨病变部位活检病理证实有单一部位克隆性浆细胞增殖的据:骨髓克隆性浆细胞＜10%;椎体和骨盆 MRI或 CT 检查未发现骨质破坏;没有出现因淋细胞/浆细胞增殖性疾病引起的高钙血症、肾功能不全、贫血或骨质破坏

五、治疗

(一)放疗

治疗以根治性放疗为首选。由于本病发病率低,目前治疗的根据大部分是通过对少数者的回顾性研究得出的。目前较一致的观点是采用 40~50Gy 的剂量进行放疗。肿瘤大是影响 SBP 局部控制率的最主要因素:当瘤块 ≤5cm 时,局部控制率为 100%;当瘤块5cm时,局部控制率仅为38%。因此他们建议,当瘤块＞5cm 时要采用高剂量放疗。

Tourni--Rangeard 等人回顾了17 例 SBP 患者的治疗效果,发现接受放疗剂量≥40Gy 的患者 5年局部控制率为 90%,而＜40Gy 的仅为 40%(p=0.031);接受放疗剂量≥45Gy 的患者 5 年局部控制率为 100%,但与≥40Gy 组差异无统计学意义(p=0.39);5 年无病生存率为 64.1%接受剂量≥45Gy 的患者 5 年生存率高于＜45Gy 组的患者(87.5% s 37.5%,p=0.056)。放疗范围应包括所见边缘外至少 2cm;对于小的骨骼如椎骨,应包括受累的整个骨骼及其上下各一个未被侵犯的骨骼;对于大一点的骨骼则不必包括整个骨骼,因为这样将导致正常组织受到不必要的放射。

(二) 手术治疗

在没有结构功能损伤或神经根损伤表现时,不推荐手术治疗。若出现椎体不稳、椎体压迫、神经根损伤等表现,可考虑与脊柱外科或神经外科合作,选择合适的手术治疗,同时结合放疗。若出现结构完整性的丧失,需要采用一些固定措施进行加固,一般常采用椎弓根后加固的螺钉装置实现。对神经性损害的患者,可采用减压术,避免神经严重压迫无法修复。但需要注意的是,一些手术方案的实施可能影响放疗的效果,比如放置金属固定物等可能屏蔽放疗的照射范围,从而影响疗效。因此,在制订手术方案时需要血液科、放疗科和外科医生共同参与。

(三) 化疗

在放疗的同时予以辅助化疗,对孤立性骨骼浆细胞瘤向骨髓瘤转化的影响还不能确定。因此，仅在以下情况推荐辅助化疗:

①瘤体超过 5cm,尤其有骨髓浸润的患者;

②放疗后无后应的患者;

③大的溶骨性损害。

(四) 二磷酸酸盐/地诺单抗

对有溶骨性损害的患者推荐使用

六、疗效评价及监测

疗效评价依靠单克隆免疫球蛋白水平的改变、临床症状是否出现加重或减轻,以及影像学检查中是否出现新的病灶。治疗后若 M 蛋白消失,表明有治愈的可能,若治疗 1 年后 M蛋白仍持续存在,多数患者将进展为多发性骨髓瘤。而影像学的异常则较难评价,因为这些异常往往是持久恒定的,难以完全修复,但如果出现新的影像学异常则提示疾病进展。一些患者在治疗后转归为明显稳定的、意义未明的单克隆丙种球蛋白增多症。约50%的患者会进展为 MM,因此,这些患者在治疗过程中需要接受严密监测,建议 6个月内每 6 周复查一次各项指标,以评估是否出现扩散。

放疗后的疗效观察评价主要是症状的改善或进展、M 蛋白水平的变化及影像学检查的变化。若治疗有效,M 蛋白水平会迅速下降,但快到底线时则下降很慢,且持续时间很长M 蛋白的持续存在和浓度不是继续治疗的指征,但要密切监测疾病进展的相关指标。影像学的病灶常持续存在,难以消失,其改善与否和预后无关;但若发现新的骨损害表现,则提示可能进展为 MM,需行进一步相关检查

若放疗无反应的患者,如 M 蛋白持续存在或骨痛症状持续存在,建议再次行组织活检因为部分患者并非有残留病灶,可能是由于骨破坏本身或放射性损伤而出现症状,而 M 蛋白的存在可能反映身体其他部位的疾病。

七、预后

本病中大部分患者可进展为多发性骨髓瘤,进展中位时间为 2~4 年,中位存活时间为7.5~12 年。2006 年,David 等人回顾了 206 例孤立性骨骼浆细胞瘤,其 5 年总生存率和无病生存率分别为 70%和 46%,中位进展为多发性骨髓瘤的时间为 21 个月(2~135 个月),5 年和 10 年进展为 MM 的比例分别为 51%和72%。其预后优于多发性骨髓瘤,约 50%的患者可以生存 10 年,50%的患者可以发展为明显的骨髓瘤。

疾病进展最晚可以发生在 15~20 年以后。

起病时骨髓中有微小克隆性浆细胞、游离轻链比值异常、PET/CT≥2 个高代谢灶、放疗后 M 蛋白持续存在是 SBP 进展为放疗后 M 蛋白持续存在是 SBP 进展为 MM 的预后不良因素。