三甲
补血方加减联合促造血治疗药物性纯红细胞再生障碍1例
患者，女性，53岁。初诊日期：2023年02月28日。
主诉：发现贫血7月。
现病史：患者2021年12月在我院行卵巢癌手术，确诊为高级别浆液性癌，局灶肉瘤样分化，IIIA2型。2022年1月至5月行6程TC（紫杉醇+卡铂）方案化疗，2022年6月15日至8月9日服用尼拉帕利300mg/d，8周后因4度骨髓抑制（2022年8月9日WBC4.23×109/L,HB58g/L，PLT26×109/L）停药2周，2022年10月1日至29日服用尼拉帕利200mg/d共4周后停药，其后因重度贫血多次输血治疗。2022年11月28日至12月5日查验网织红0.23%，网织红绝对数3.9×109/L，外周血细胞形态基本正常，血清叶酸、B12正常，铁蛋白1454ng/ml，血清EPO＞750mIU/ml，肝肾功能、甲状腺功能、癌性标志物、自身免疫等无明显异常，予以促红细胞生成素、再障生血胶囊、中药治疗无效，并依赖红细胞输注至今。
刻下症见：疲倦乏力，头痛，骨痛，动则汗出，怕冷怕热，舌淡苔白，脉细数。WBC7.42×109/L，HB36g/L，PLT202×109/L。
中医诊断：虚劳（精气血阴虚证）
西医诊断：1.纯红细胞再生障碍？（继发于药物性）
2. 骨髓增生异常综合征？
3. 卵巢恶性肿瘤综合治疗后
中医治法：填精养阴，益气补血
处方：
1. 汤药：
女贞子15g 旱莲草40g 枸杞子30g 炙黄芪40g
熟地黄40g 当归15g 炒白术30g 党参40g
白芍15g 紫河车20g 阿胶（烊化）15g 山药30g
黄精30g 巴戟天30g 炒六神曲20g 竹节参10g
7付，翻煎，每日1付。
2.中成药：
再造生血胶囊 1.6g 日3次 口服；
3.西药：
十一酸睾酮软胶囊 40mg 日3次 口服。
促红细胞生成素 1万单位 每日一次 皮下注射
嘱患者急诊留观输注红细胞。
二诊，日期：2023年3月7日
现病史：症状舌脉较初诊无明显变化，网织红细胞比例0.20%，骨髓涂片：红系增生受抑（0%），血清EPO＞750mIU/ml，溶贫试验（-）
确定诊断：
1.纯红细胞再生障碍？（继发于药物性）
2.卵巢恶性肿瘤综合治疗后
处方：中药守上方，加槟榔20g，炙甘草15g，14付，翻煎，每日1付。
中成药和西药同前。
三诊，日期：2023年3月21日
现病史：症状舌脉较初诊无明显变化，近日未查验血常规，流式细胞术未见异常细胞，骨髓活检病理：骨小梁间大部分为脂肪细胞，小灶可见极少量造血细胞，可见三系造血细胞，MDS-FISH未见异常。
处方：中药守初诊方，改紫河车15g，阿胶（烊化）10g，加槟榔20g，炙甘草15g，共21付,翻煎，每日1付。
中成药及西药同前。
四诊，日期2023年4月4日
现病史：症状较前减轻，舌淡苔薄黄，脉象同前。WBC5.13×109/L，HB66g/L,PLT261×109/L。
处方：守三诊方药，改炙黄芪30g，炒白术20g，炒神曲20g，槟榔15g，炙甘草10g，共7付,翻煎，每日1付。具体处方如下：
女贞子15g 旱莲草40g 枸杞子30g 炙黄芪30g
熟地黄40g 当归15g 炒白术20g 党参40g
白芍15g 紫河车15g 阿胶（烊化）10g 山药30g
黄精30g 巴戟天30g 炒六神曲15g 竹节参10g
槟榔15g 炙甘草10g
中成药及西药同前。
五诊，日期：2023年4月11日
刻下症见：面色稍转红润，乏力头痛等症状明显减轻，舌淡苔薄黄，脉细，WBC5.66×109/L，HB80g/L，PLT288×109/L，肝功能正常。
处方：中药效不更方，中药汤剂共21付。
中成药及西药同前。
六诊，日期：2023年5月9日
现病史：疾病近愈，面色红润，前述症状消失，舌淡红苔薄，脉细，WBC5.0×109/L，HB120g/L,PLT291×109/L。
处方：停用促红细胞生成素，汤药去紫河车、巴戟天、白芍，其他药物维持或减量如下，共21付。
女贞子15g 旱莲草20g 枸杞子15g 炙黄芪20g
熟地黄20g 当归10g 炒白术15g 党参20g
阿胶（烊）10g 山药20g 黄精15g 炒六神曲20g
竹节参5g 槟榔15g 炙甘草10g
七诊，日期：2023年6月20日
现病史：怕热盗汗，余症状舌脉同前。WBC6.31×109/L，HB124g/L，PLT239×109/L。
处方：
女贞子15g 旱莲草40g 炙黄芪30g 党参20g
白芍30 山药30g 黄精30g 炒六神曲20g
槟榔15g 炙甘草10g 炒白术30g 地骨皮30g
糯稻根30g
共21付。
西药：停用十一酸睾酮软胶囊。
八诊，日期：2023年7月11日
现病史：怕热盗汗，小便热，余症状舌脉同前。WBC6.54×109/L，HB116g/L，PLT259×109/L，网织红2.38%，骨髓形态学：稀释。
处方：
女贞子15g 旱莲草40g 炙黄芪30g 党参30g
白芍30 山药30g 黄精30g 炒六神曲20g
槟榔15g 炙甘草10g 炒白术30g 地骨皮30g
糯稻根30g 熟地黄20 紫河车10 瞿麦15
21付。
西药：停用十一酸睾酮软胶囊。
按：尼拉帕利是一种多聚ADP-核糖复合物（PARP）抑制剂，主要用于所有铂敏感复发卵巢癌患者维持治疗。根据文献查阅结果，目前报道的不良事件包括骨髓抑制如粒细胞减少、贫血、血小板减少等，但未见该药物引起纯红细胞再生障碍的报道。本例患者初始应用尼拉帕利治疗后出现过4度骨髓抑制而短暂停药，停药后骨髓抑制尚能恢复，后继续服用则再次引起骨髓抑制，停药后粒系、巨核系造血尚能恢复，但红系造血不能恢复，后经过全面病史回顾、检查，确定诊断为药物引起的纯红细胞再生障碍，本病归属于中医“虚劳”范围。
引起该病的原因是中医原因是药毒入于体内，损伤机体精气、气血、阴阳、津液。根据患者患病日久，久治无效，来诊时疲倦乏力，头痛，骨痛，动则汗出，怕冷怕热，舌淡苔白，脉细数，辩证属于精血阴虚证，治疗应以填精养阴，益气补血为原则，行补血方加减，联合促造血药物治疗。
本例患者经过1月11日治疗即显效（HB80g/L），2月9日即痊愈（HB120g/L），这是我始料未及的。后经过2月巩固治疗至今，查验网织红正常，可惜骨髓稀释，无法评价红系实际造血恢复情况。
这是应用该方案治疗第三例纯红细胞再生障碍的成功经验（前两例为造血干细胞移植后纯红细胞再生障碍）。
本文是代喜平版权所有，未经授权请勿转载。本文仅供健康科普使用，不能做为诊断、治疗的依据，请谨慎参阅
评论