儿童双下肢不等长（二）-治疗原则

临床上对于双下肢不等长基本的治疗原则：差距小于2厘米通常给予补高鞋垫，定期复查拍片评估不等长差距是否增大；差距在2到5厘米时，补高鞋的同时选择较长腿的骨骺阻滞手术，或观察等待差距更大的时候做肢体延长手术，或一期做截骨短缩、坚强内固定手术均衡肢体长度；单骨差距在6厘米以上的，更多选择肢体延长手术。

在这一原则的基础上，综合考虑患者的具体情况，进行个性化的治疗选择：

1. 骨骺阻滞手术和短缩截骨手术会影响最终身高，家属是否能够接受。

2. 不同年龄的选择方式不同，小龄时选择偏保守、大年龄时选择更积极的治疗方式。

3. 明确病因：较长腿是病腿的，做阻滞手术更合理，较短腿是病腿的，延长手术更合理。

4. 单骨差距较大的，适合延长手术，股骨、胫骨都有差距但不大，适合阻滞手术。

5. 不等长差距恒定的患者，阻滞效果更好，差距逐年增大的，阻滞效果略差。

6. 有一些特殊疾病，例如神经纤维瘤病，截骨手术可能会发生不愈合，只能选择阻滞手术。

7. 预期差距过大，一次延长不足以均衡肢体长度，可以同时选择阻滞较长腿和延长较短腿，以避免二次延长手术的风险。

骨骺阻滞手术的优缺点：优点：手术损伤小，并发症少，可在股骨和胫骨同时阻滞，微创、不截骨，伤口愈合就可以进行功能训练，随生长发育持续起效，取出后不影响继续生长发育。缺点：阻滞效果缓慢。因此如果家属选择阻滞手术，可以考虑达到2cm差距就实施手术，这样肢体长度差始终保持在较低水平，对骨盆和脊柱的影响较小。另外，我们在手术时选用术中机器人辅助置钉，可以精准置入螺钉，进一步减小局部损伤和发生并发症的几率。（下图左：神经纤维瘤病患儿，术前右下肢长2.5cm，下图右：术后右下肢短1cm）

肢体延长的优缺点：优点：可以在相对较短的时间内，获得一定骨延长。缺点：手术损伤较大，长期戴外固定架护理不便，影响关节功能，有感染、骨不愈合、延迟愈合、再骨折等风险，有的需要再次手术置入钢板或髓内针促进愈合。

家长需要注意的其他问题：

补高鞋：0.5-1厘米可以在鞋内放置鞋垫补高，超过这一高度会挤脚产生不适感，建议全足鞋垫而不推荐只垫足跟，因为有发生跟腱挛缩的风险。超过1厘米应当在鞋底部位增高，高度越大对于鞋帮的稳定性要求越高，对患儿足踝的控制能力也是很大的挑战。

功能训练：穿戴补高鞋的患儿应适当进行走路训练，保持骨盆在行走时处在平衡的位置，并养成习惯；需要被动牵拉较短侧的跟腱，防止发生挛缩；加强下肢各个关节的肌肉力量训练，关节稳定是肢体均衡手术的前提条件。

儿童双下肢不等长是一个复杂的问题，致病因素混杂，需要用发展性的眼光评估生长发育状况，预测生长潜力，关注每一个细节，和家长充分沟通，选择合适的治疗时机和治疗方案，获得均衡的肢体长度。