胃食管反流病

发表者：徐志洁人已读

你是否有过在饭后出现过反酸、反食、烧心的现象？据流行病学调查发现，在我国正常人群中大约有5%-10%的人都或轻或重地患有胃食管反流的症状。其实，胃食管反流在临床上很常见，与食管胃动力障碍有关，老年人机能衰退，容易发生胃食管反流；另外，经常大量饮酒、吸烟、肥胖的人群中发病率也比较高。

什么是胃食管反流病？

胃食管反流病是指胃内容物反流到食管引起的临床症状和/或组织病理学改变。

胃内容物主要包含胃酸、胃蛋白酶；如果存在明显的十二指肠胃胆汁反流，那么胃内容物还会包含胆汁。这其中对食管黏膜攻击作用最强的因素是胃酸。

由于进食不当，几乎每个人都可能经历过胃食管反流的症状，但是要诊断为疾病则需要出现下面两个情况至少其一：

① 引起患者不适的症状，如烧心、反酸、胸痛等，影响到患者的生活质量；

② 引起了食管或贲门部的黏膜损害。

胃食管反流病是一种食管动力源性疾病，发生的原因主要是食管动力异常，包括下食管括约肌（LES）压力的降低或自发性松弛时间过长或频繁自发松弛、食管的清除功能下降等，结果导致胃内容物反流到食管腔内，这其中的胃酸、胃蛋白酶、甚至胆汁等攻击因子刺激食管黏膜而引起了不适症状和（或）黏膜损伤；胃排空减弱时也会加重胃食管反流。

胃食管反流病的典型症状是烧心、反酸及反食，有些人还可表现为胸痛。

反酸是指胃酸从剑突下或胸骨后的位置向上反流至咽部或口腔，而非单纯的咽部或口腔发酸。至于烧心典型者位于胸骨下段后方（如下图所示），而非上腹部或全胸部。典型的反酸烧心症状常常和进餐及体位相关，比如，进食韭菜、甜食或进食过多、饮酒或刺激进食后容易出现症状，或者餐后弯腰时出现反流症状。

部分患者以胸痛为主要表现，尤其见于老年人，这是反流性食管炎时食管下段出现糜烂溃疡，胃酸反流至食管腔内刺激黏膜破损处所致，此时需要与心绞痛等疾病相鉴别。

胃食管反流还可引起一些食管外的症状，最常见如慢性咽炎。但是，需要强调的是，对于有咽部不适症状的患者，比如咽部异物感、哽咽感、慢性咳嗽、声音嘶哑等，如果不伴有典型的反酸烧心或反食等胃食管反流症状，那么直接诊断“胃食管反流病”是欠妥的。慢性咽炎更多与用声过度、烟酒、刺激饮食或冷刺激、空气污染等原因相关；咽部异物感或哽咽感这个症状持续存在、反复检查未发现器质性因素、多种药物治疗无效时，需考虑紧张焦虑等情绪因素所致。对于考虑可能存在胃食管反流因素的咽部不适患者，如果没有相关报警症状可以给予足量抑酸药（比如质子泵抑制剂奥美拉唑或雷贝拉唑等，每日2次，每次1片）2周进行试验治疗，但无论治疗效果如何，都不能确诊为胃食管反流病。本人观点，相关症状持续或反复达到2个月以上，建议来消化科完善胃镜、必要时食管测压、24小时酸反流监测等检查明确诊断。

不是所有的烧心、反酸或反食都是胃食管反流病

十二指肠球部溃疡也会有烧心的症状，位置一般在上腹部，而胃食管反流病的烧心位置比较靠上，多位于剑突或胸骨后。胃食管反流是饭后症状明显，而十二指肠球部溃疡常常是空腹时症状重，进餐可缓解。

如果症状和吃饭无关，一天到晚都持续烧心者，尤其是服用奥美拉唑等强效抑酸药无效时，就未必是胃食管反流导致的，可能存在一些功能性的问题，比如焦虑抑郁或者更年期所致。另外，还有一类是食管下端狭窄（比如肿瘤或贲门失弛缓症）所致的呕吐食物会被患者误认为是胃食管反流病而长期口服促动力药及抑酸药，结果导致延误诊治。

因此，症状比较顽固的患者，尤其是40岁以上中老年人，或者有食管癌、胃癌家族史、不明原因贫血、消瘦时，建议患者应及时就诊，完善相关检查（包括胃镜、钡餐以及食管功能性检查等）来明确诊断。

胃食管反流病药物治疗很难根治，饮食调理很重要

有明显的诱因，比如进食不当，偶尔发生一次反流，尤其是年轻人，家族没有食管癌胃癌等高危病史的不用过于担心，主要还是以生活饮食调理为主。但是如果症状持续两月反复不好，有吞咽困难，尤其是频繁呕吐、消化道出血、贫血或者出现明显的消瘦等这些报警症状时建议尽早就诊，完善相关检查明确诊断。

胃食管反流病如果不加干预，胃酸持续反流到食管会引起黏膜损伤，最常见的是糜烂，严重会出溃疡，反复糜烂溃疡可能会引起食管贲门处的狭窄；个别会引发消化道的大出血；慢性炎症还会增加肿瘤的风险，如食管癌、贲门癌等。

对于胃食管反流病的治疗，症状轻微者可能通过饮食、生活方式的调理就能够缓解。临床上抑制胃酸的药对治疗胃食管反流是最有效的，抑酸药可以帮助食管炎的愈合，但是根治不了反流。长期大量用抑酸药是有一定风险的，因为正常情况下的胃酸具有激活胃蛋白酶帮助消化及杀菌作用，如果长期过度抑制胃酸可能会加重胃黏膜萎缩、影响消化，增加小肠细菌过度增生的风险，引起消化不良，腹胀等症状，还会增加难辨梭菌的发生率，影响微量元素的吸收，增加骨质疏松等。

中重度胃食管反流病患者有可能需要长期依靠药物来缓解症状，考虑到长期过度抑酸治疗带来的危害，建议患者使用能控制症状的最小剂量来维持（比如1~2天一片，甚至可以2~3天一片）；另外也可以考虑食管射频治疗、贲门缩窄术等内镜下微创治疗来恢复贲门的功能，增加贲门的压力，减少反流的症状，达到减药或停药的目的。

对于预防和改善胃食管反流，生活饮食调理很重要。肥胖、抽烟、喝酒等都会加重反流，患者应控制体重，避免进食过多过快，不要饭后立即平卧，晚上睡前三个小时避免进食。夜间症状比较明显的，可以将床头抬高，让上半身倾斜。对贲门特别松的人可以做腹式呼吸训练：吸气鼓肚子，收腹吐气，锻炼膈肌，可以提高贲门的压力，减少反流的发生，不过，这个方法需要长期坚持才会有效果。

补充说明

胃食管反流病实际分两大类，一类是通常所说的反流性食管炎，一类是非糜烂性反流病；前者在胃镜下表现为食管远端黏膜有破损，糜烂最常见，严重时出现溃疡；后者在内镜下食管远段无糜烂及溃疡，可能会出现黏膜粗糙血管网不清，或者完全正常。

根据内镜下食管黏膜破损的严重程度可以对反流性食管炎的严重程度进行分级，最常用的分级标准是洛杉矶分级，简写LA：黏膜破损无融合且长度小于0.5cm为A级，长度大于0.5cm为B级；如果黏膜破损之间出现融合，且累及环周不足75%者为C级，超过75%为D级。具体如下列示意图。

临床粗略评估反流性食管炎的严重程度：LA-A为轻度反流性食管炎，B级为中度，但出现溃疡时应考虑中重度；C级、D级为中重度。是否存在反流性食管炎及严重程度和患者的症状严重程度并不匹配，唯有通过胃镜检查来明确。合格的胃镜检查报告应该充分显示食管远段及齿状线的形态，同时于胃底反转观察贲门显示其松紧度。对于A级患者如果内镜下看黏膜损伤特别轻微且没有典型症状，可以不用药，以生活饮食调理为主。对于B级及以上反流性食管炎患者，无论是否有相关症状都建议足量规律治疗4~8周，然后酌情减量并停药，此后可按需用药（即出现症状时服药2~4周，缓解停用）；但是对于C级、D级患者停药1个月内即复发者，可考虑小剂量维持（尽量选择能维持症状稳定的最小剂量）；需要定期复查胃镜随访。

病例一

患者女，35岁，首次就诊主诉“夜间胸骨后不适2年，加重半年”就诊，胃镜检查提示“慢性浅表性胃炎”，图片如下，显示没有反流性食管炎，且贲门无明显松弛。后续医师建议按“胃食管反流病”给予抑酸药治疗，9个月后患者再次复诊，主诉“反食、烧心、夜间咳嗽”，服用抑酸药无效，遂建议完善食管测压+24小时食管pH监测，最终诊断贲门失弛缓症。