＃疾病名称

儿童纵隔神经源性肿瘤

＃疾病同义词

小儿纵隔神经源性肿瘤

＃就诊科室

儿科|小儿胸外科

＃简述

•是儿童纵隔内常见肿瘤之一

•神经源性肿瘤本质上是神经组织的异常增殖，具体病因不明

•临床的症状并不典型，约1/3～1/2的患儿 没有任何症状

•应早发现、早干预，以手术治疗为主，结合放疗、化疗等综合治疗

＃定义

纵隔神经源性肿瘤是指纵隔内来源于神经的肿瘤，主要包括神经鞘瘤、神经纤维瘤及神经母细胞瘤等。

＃流行病学

神经源性肿瘤是纵隔常见肿瘤之一，约占纵膈肿瘤20% ，近年来发病率有增加趋势，已成为儿童死亡的重要原因之一。

＃疾病类型

纵隔神经源性肿瘤中良性和恶性约各半，而根据肿瘤的起源可以分成以下三类。

1.来源于神经鞘细胞：神经鞘瘤、神经纤维瘤和施万细胞瘤。

2.来源于交感神经节细胞：神经节细胞瘤、神经节母细胞瘤和神经母细胞瘤

3.来源于副交感神经节细胞：副神经节瘤（嗜铬细胞瘤）和非嗜铬副神经节瘤（化学感受器瘤）。

＃病因

人体的纵隔内分布有诸多的神经，在发育过程中遗留的残余组织、纵隔外的组织异常播种或是某一神经组织在突变因素影响下异常增生，就有可能出现肿瘤，但发生的具体病因不明。

＃症状

症状的轻重与肿瘤部位、大小，良性或恶性，实质性或是囊性，生长速度，是否合并感染，以及年龄有关的。据统计，大约1/3～1/2的患儿 没有任何症状，而仅在健康检查或因其他缘由做了胸部X线片或胸部CT等检查时发现的。由于小儿胸腔容积相对较小，小儿肿瘤恶性率高，生长速度快，儿童患者更易出现症状和体征。

1.一般症状

不规则发热、乏力、消瘦、纳差 、贫血、骨痛、头痛、恶心、呕吐、腹泻等。

2.肿瘤压迫的症状

多为轻微胸痛，部位不定，胸痛与肿块对胸腔内器官的压迫、浸润或对胸膜、神经的刺激有关。可表现为咳嗽、喘憋、呼吸困难等；肿瘤压迫或浸入肺及支气管引起的症状，主要有咳嗽、气急、呼吸困难、发热等。若肺组织受累严重时，往往还有咯血史；胸腔顶部肿瘤可出现Horner综合征（病灶同侧上睑下垂、瞳孔缩小和无汗症）、一侧上肢疼痛、活动及感觉异常等；肿瘤若侵犯喉返神经，可发生声带麻痹，引起声音嘶哑等症状；椎旁肿瘤经神经孔侵犯椎管，引起硬膜外脊髓压迫从而出现疼痛、运动或感觉障碍、大便失禁和/或尿潴留。肿瘤压迫上腔静脉，可致面部、颈部及上肢等部位出现水肿，上肢静脉压升高，颈静脉怒张。

3.少数特殊症状

嗜铬细胞瘤患儿可伴有阵发性高血压；神经纤维瘤患儿通常伴有特征性的“牛奶咖啡斑” ；神经母细胞瘤患儿可能伴有儿茶酚胺代谢率增高的症状，包括发作性多汗、兴奋、心悸、面部潮红或苍白 、头痛、高血压及心动过速等。

＃门诊就医

由于1/3～1/2病例 毫无症状，同时该病临床表现也缺乏特异性，诊断识别存在一定难度。患儿若存在疑似纵隔肿瘤的胸痛、胸闷等症状，需及时就医明确。纵隔神经源性肿瘤一经发现，均应尽早门诊就诊。

＃急诊就医

出现以下情况时，需立即前往急诊就诊：

1.走路或安静不活动时出现明显呼吸困难，无法平卧，被迫取坐位或前弓位，需要端坐呼吸。

2.面色苍白，脉搏浅弱，焦虑或烦躁不安，甚至意识模糊，嗜睡昏迷等（警惕肿瘤破裂出血）。

3.面部潮红，头痛头晕，心动过速，颈静脉明显扩张。

＃常见检查

1.影像学检查

（1）胸部X线

是纵隔肿瘤的主要诊断方法之一，多数患儿可以得到初步诊断。胸部X线片可以显示肿瘤的部位、大小、密度、形态及有无钙化灶等。

（2）胸部CT

能提供许多胸部X线片所不能提供的信息，进一步了解病变形态、部位，以及与周围器官和组织的关系，帮助对肿瘤性质做出初步判断。可以发现一些X线片难以查到的隐匿病灶。

（3）磁共振（MRI）

在判断神经源性有无向椎管内或硬脊膜内侵犯方面优于CT。此外，MRI还可以提供矢状面和冠状面的图像，得到的肿瘤图像资料更加全面。

（4）B超

无副作用，在确定肿块的性质及肿块与周围组织结构的关系时，起到重要作用。同位素骨扫描可检测有无肿瘤转移至骨骼。

2.病理组织学检查

肿块进行切除、切开活检或穿刺活检病理检查。活体组织检查可通过经皮穿刺、纵隔镜或胸腔镜及手术探查获取组织。是否活检及活检方法应根据病变位置、临床症状等决定，有严重胸痛、胸腔积液、上腔静脉梗阻的患儿和中纵隔淋巴结病变者需要活组织检查，当怀疑为恶性脊柱旁沟肿瘤时，也可进行活检，以制定治疗方案。近年来，B超或CT定位下粗针穿刺技术应用广泛，可辅助术前快速明确诊断。

3.生物标记物检测

包括各种肿瘤标记物，如与神经母细胞瘤关联密切的24小时尿香草扁桃酸、神经元特异性烯醇化酶、血乳酸脱氢酶、铁蛋白等。

4.骨髓检查

骨髓穿刺检查能够明确骨髓是否受累，同时对于一些无法手术切除的肿瘤具有一定诊断价值。

5.遗传学检查

肿瘤常合并一些染色体或者基因异常 ，如与神经母细胞瘤相关的1p、3p、4p或11q缺失，N-Myc突变，肿瘤组织DNA倍数异常；与神经纤维瘤病相关的NF1和NF2基因突变。

＃检查前准备工作

1. 24小时尿香草扁桃酸

（1）检测前24～72小时忌芳香饮食，通常来说在住院期间会有专门的饮食提供。

（2）连续留取24小时的尿液，对于婴幼儿，需置入导尿管。

2. 胸部增强CT

（1）提前植入留置针。

（2）对于不能配合检查的患儿，需要给予镇静药后再行检查。

3. CT或B超引导下穿刺活检

（1）穿刺部位皮肤消毒。

（2）对于不能配合检查的患儿，需要给予镇静药后再行检查。

（3）对于能够配合检查的大龄患儿，需要做好心理沟通。

＃诊断依据

具有典型的临床表现和影像学表现，明确纵隔神经源性肿瘤通常需要活组织（手术切除组织、活检组织或胸水脱落细胞）的病理检查来明确具体的疾病分型。

＃鉴别诊断

儿童纵隔神经源性肿瘤需要与下列疾病鉴别。

1. 结核性疾病

支气管旁淋巴结结核常伴有肺内结核病灶及钙化点；胸椎结核并发椎旁脓肿在X线片上呈梭型，并向脊柱两侧膨出或伴有椎体破坏。结核病常伴有结核病中毒症状，如乏力、盗汗、低热等，OT试验阳性。

2. 腹部实质性脏器疝入胸腔

当患儿患有先天性膈疝时，肝、脾、肾（异位或游走肾）等均可疝入胸腔导致误诊；食管裂孔疝及胸骨后疝，当胃充满食物疝入胸腔或纵隔也容易被误诊。钡餐或静脉肾盂造影有助于确诊。

3. 脊膜膨出

胸段腹侧的脊膜膨出，为囊性肿物，大小和椎板裂的程度有关。

4. 胸主动脉瘤

位于主动脉弓或降主动脉的动脉瘤有时与纵隔肿瘤不易鉴别，可根据有无杂音，透视下有无明显搏动，计波摄片和主动脉造影进行鉴别。

5. 纵隔感染

尤其慢性纵隔淋巴结结核或淋巴结化脓性炎症，当形成结核团块和脓肿时，压迫气管产生呼吸困难，易与纵隔肿瘤混淆，必要时可行手术探查。

6. 其他疾病

如近膈面的肺囊肿、包裹性的胸腔积液、肋骨和胸骨的肿瘤，以及纵隔神经系统以外来源的肿瘤等。

＃治疗原则

小儿患者由于胸腔容积相对较小，肿瘤生长速度较快，即便是良性肿瘤，也可对呼吸和循环系统造成不利影响，且有感染和恶变的可能。因此，纵隔肿瘤一经发现，原则上应采取积极手术治疗。除非小儿因病情危重或同时并发其他疾病，一时不能耐受手术，待病情平稳后也应择期手术。部分巨大恶性肿瘤，无法完整切除，可以先予化疗或放疗，待肿瘤缩小后再手术。术后继续化疗或放疗。只有已有广泛转移的恶性肿瘤才不宜手术。具体的手术切口、手术方案、是否后续需要进行放疗和化疗等综合治疗，需要视具体疾病而定。

＃一般治疗

无

＃药物治疗

根据肿瘤病理分型、肿瘤分期及手术切除情况，部分恶性肿瘤需要在手术前或手术后进行化学疗法、放射疗法及靶向药物治疗等。

＃手术治疗

手术路径应根据肿瘤部位、性质、大小，可能侵蚀的毗邻器官及有无并发症而具体设计。前纵隔肿瘤多采用胸部正中切口，其余则多采用胸部后外侧或前外侧切口进胸，亦有学者在前纵隔肿瘤手术时选择经胸骨L形微创切口，可减少创伤，并且降低术后感染可能，恢复快且较美观。近年来开展的胸腔镜下纵隔肿瘤切除手术，切口美观，越来越为患儿家长所接受。

＃急性期治疗

2.因肿瘤引起大量胸腔积液，可导致呼吸困难，需注意休息，及时就诊，必要时采取胸腔穿刺等措施缓解。

3.伴有巨大瘤灶的神经母细胞瘤患者，容易出现肿瘤破裂出血。肿瘤破裂出血往往急剧、凶险，需要立刻抢救。破裂出血量较小患儿，可采取内科保守治疗；对于严重的、出血量大、危及生命的肿瘤破裂出血患儿，积极维持生命体征的同时需要外科手术止血。

＃中医治疗

无

＃其他治疗

＃康复治疗

无

＃前沿治疗

部分肿瘤患者可采取自体干细胞移植治疗及免疫靶向治疗。 高危组神经母细胞瘤患者可接受自体外周血造血干细胞移植，其本质是巩固化疗，以进一步清除残留病灶，提高生存率。13-顺式维甲酸是一种强分化诱导剂，具有控制细胞分化、增殖和凋亡的能力，它可以诱导神经母细胞瘤分化，达到治疗肿瘤作用。针对高危患儿的免疫靶向治疗GD2抗体目前还未大规模开展，是否考虑在口服维甲酸同时应用细胞因子进行生物治疗的观察。

＃并发症

手术后可能出现因胸壁淋巴管损伤所致的乳糜胸，因膈神经损伤所致的膈肌抬高，或是因交感神经损伤而出现 Horner综合征（病灶同侧上睑下垂、瞳孔缩小和无汗症）。

＃预后

纵隔神经源性肿瘤的预后与肿瘤的病理分型、部位、大小以及临床分期有关。早发现、早干预能够极大改善预后。肿瘤存在复发的可能，可能需要再次手术干预。

＃饮食调理

无

＃运动保健

对于接受手术治疗的患儿，鼓励早期活动，进行呼吸训练等，以利于肺功能恢复。对于侧胸切口患儿，鼓励术后积极的上肢功能训练，以利于肌肉功能的恢复。

＃注意事项

1.肿瘤诊断的金标准是肿瘤组织的病理诊断，术前的检查虽然有助于判断肿瘤的性质，但是最终还是需要组织的病理检查方能明确。

2.术前的系统性检查是十分有必要的，不仅是临床分期的重要依据，而且对于手术方案的确立至关重要。

3.术后的放疗和化疗等治疗措施对于患儿的副作用大，但是这是非常有必要的治疗措施。

4.不同类型和不同分期的纵隔神经源性肿瘤治疗方案上不尽相同，一经发现，建议尽快就医。

5.虽然许多纵膈神经源性肿瘤毫无症状，但如果患儿若存在疑似纵隔肿瘤的胸痛、胸闷等症状，需及时就医明确

＃疾病预防

具体病因不明，尚无有效预防措施。

＃图解

无

＃视频和新媒体内容

无

＃参考文献

[1] 佚名.儿童神经母细胞瘤诊疗专家共识[J].中华小儿外科杂志，2015，36（001）：3-7.

[2] 曹正浓，刘丹，王雅楠，等.儿童纵隔神经源性肿瘤单中心外科治疗经验[J].临床小儿外科杂志，2022，21（3）：5.

＃参编人员信息

陈伟呈|复旦大学附属儿科医院|副主任医师

＃常见问题汇总

*问题

纵隔是指人体哪个部位？

*答案

顾名思义，纵隔就是一个纵向的“隔”，是相对于横隔而言的，横隔指的是分开人体胸腔和腹腔的膈肌，而众所周知，人体有左右两侧胸腔，隔开这两个胸腔的就是纵隔这堵“墙”。首先，纵隔是在胸腔内的；其次，纵隔不是一个像心脏、肝脏、胃一样的具体器官，而是一个位于左右胸腔之间的解剖区域。纵隔的前界为胸骨，后界为脊柱胸段，两侧为纵隔胸膜，上界是胸廓上口，下界是膈。纵隔包含了大量的人体重要器官，如胸腺、气管、食管、心脏、进出心脏的主动脉、左右肺动脉、上下腔静脉，以及许多神经及淋巴管和淋巴结等。

*问题

纵膈神经源性肿瘤中的神经源性是什么意思？

*答案

神经源性指的是起源于神经，肿瘤本质上是人体的某种组织异常增生的结果，而不同组织所生长出的肿瘤也各不相同，神经源性指的就是纵隔内分布的这些神经异常增生形成的肿瘤。

*问题

儿童纵隔神经源性肿瘤可以治愈吗？

*答案

纵隔神经源性肿瘤发病原因复杂，发病机制尚未明确，尚无可以预防的办法。目前，主要的治疗手段仍是手术，同时配合放、化疗和免疫治疗等，良性肿瘤通常能够完整切除，达到治愈的目的。而恶性肿瘤通过系列综合治疗，多数患儿也能够达到临床治愈，少部分患儿则可能致残或致死，原则上早发现、早干预，能够很好地改善预后。

*问题

纵隔神经源性肿瘤患儿除了手术，是否都需要接受放疗和化疗呢？只通过吃药，不手术能治好么？

*答案

并不是所有的纵隔神经源性肿瘤都需要接受放疗和化疗，要视不同的肿瘤分型和分期而采取不同的治疗方案。目前，纵隔肿瘤的治疗原则是以手术为主，仅通过服药是无法治愈的。

*问题

纵隔神经源性肿瘤手术有哪些并发症？

*答案

手术后，可能会出现气胸、胸腔积液甚至乳糜胸，常规需要放置引流管，而淋巴管的损伤可能引起乳糜胸，可能需要无脂饮食甚至静脉营养支持来减少淋巴回流，以促进淋巴管愈合。肿瘤存在复发的可能，可能需要再次手术干预。视肿瘤的部位不同，术中可能损伤到交感神经引起霍纳综合征，损伤膈神经引起膈肌麻痹，损伤喉返神经引起声带麻痹等。

*问题

纵隔神经源性肿瘤患儿是否都可以采取微创手术？

*答案

近年来微创的胸腔镜下肿瘤切除手术越来越受欢迎，但是也并非所有的肿瘤患者都能采用这种微创手术方式切除，具体采取何种手术方式要根据肿瘤的大小、位置，以及临床医生的技术而定。