口腔癌术后肺栓塞的防治

口腔癌是常见的恶性肿瘤，外科治疗是主要的治疗手段。肺栓塞是外科手术后严重的并发症，严重威胁生命。肿瘤是发生静脉栓塞的独立危险因素。中国临床肿瘤学会（CSCO）发布的《肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗指南（2019版）》中明确的指出：1）首次发生VTE的病例中20%～30%和肿瘤相关；2）肿瘤患者VTE发生率比非肿瘤患者高4～7倍，呈逐年上升趋势；3）肿瘤相关静脉血栓栓塞症（TAVTE）,指恶性肿瘤患者合并VTE，发病率为4%～20%；

DVT（Deep venous thrombosis） 和VTE thromboembolism）

肺栓塞只要是指来自右心室或静脉系统的血栓阻塞肺动脉或其分支引起的一组疾病或临床综合征的总称，它与深静脉血栓的形成被认为是同一类疾病在不同部位、不同阶段的表现。因此合称为静脉血栓栓塞。

发生肺栓塞时：栓子阻塞血管引起血流障碍使肺气体交换面积减少，导致呼吸频率增加，严重时引起呼吸衰竭，甚至右心衰竭，最终导致死亡。肺栓塞导致的死亡患者，占美国每年医院死亡人数的10%

VTE的因素

血管壁损伤、血流缓慢以及血液高凝状态是血栓形成的三要素，所有能促进三要素的因素可能成为头颈肿瘤术后肺栓塞的危险因素，包括但不限于：

1）年龄、吸烟、肥胖、既往VTE病史、合并糖尿病或高血压。

2）手术时常、血管扭曲或损伤。

3）术后卧床时间太长。

4）癌症本身诱导肿瘤相关凝血激活、血小板对内皮下包粘附等。

5）患者手术前后禁饮食水，导致机体血容量相对减少，血液循环速度减慢。

VTE的预防

肺栓塞的预防，分为机械预防和药物预防。机械预防是指患者术后早期活动和下肢被动运动。另外可以通过间歇式气动加压、弹力袜、静脉足泵等促进血液回流，减少血液淤滞。药物预防是指通过抗凝药物降低血栓形成风险。但药物预防容易造成出血风险。Caprini风险评估在头颈外科中得到验证，但因为未考虑游离皮瓣移植因素。因此，Carmer等建议Carprini评分基础上，采取不同措施：

Caprini评分大于7分：采取药物联合机械预防。

5～6分：行机械预防并考虑药物预防。

3～4分：只接受机械预防。

0～2分：早期下床活动。

VTE的诊断

仅凭症状和体征无法诊断肺栓塞。

一般通过症状、体征、心电图、实验室检查怀疑肺栓塞。

金标准：计算机断层扫描肺血管造影（computed tomography pulmonary angiography, CTPA)

时间：确诊肺栓塞一般需要数小时，而致死性VTE由于肺动脉主干和双侧肺动脉同时出现栓塞，导致右心压力激增，患者往往会在1h内死亡。对于此类患者，应当紧急进行溶栓治疗，然后再进行CTPA诊断。

症状：低血压、胸痛、胸膜摩擦音、咯血、呼吸困难、血氧骤降。

心电图：不明原因心动过速、T波改变、ST段异常、电轴右偏、肺型p波。

D-二聚体：若小于500ng/ml，可排除急性肺栓塞。

VTE的治疗

1）抗凝治疗：抗凝治疗是肺栓塞的基石。主要包括静脉注射普通肝素、皮下注射低分子肝素或口服抗凝药物，如维生素k拮抗剂等。

2）溶栓治疗：用于快速消融血栓。一般认为是发生肺栓塞48h内进行疗效最好。但溶栓治疗存在出血风险。

3）手术治疗：手术切除栓子，一般用于溶栓治疗失败或有溶栓禁忌症。

4）导管治疗：用于溶栓禁忌或系统性溶栓失败的高危肺栓塞。