介入治疗在儿童肝母细胞瘤和视网膜母细胞瘤中的应用(二)

在上个月的公众号，我们向大家介绍了介入治疗在实体肿瘤中的整体应用、优势以及注意事项，本期公众号将继续深入介绍介入治疗在肝母细胞瘤和视母细胞瘤中的具体应用。

一、肝母细胞瘤

肝母细胞瘤是儿童期最常见的肝脏恶性肿瘤，一般好发于3岁前，约占儿童肝脏原发肿瘤的80%。完全切除瘤灶是肝母细胞瘤治疗的根本，对于病初无法进行手术全切的患者，则延迟手术，先予化疗治疗。经手术、化疗等多学科联合治疗，5年无病生存率达80%以上。对于部分患者，因为治疗效果不理想或肿瘤破裂等原因，采用了介入联合化疗或介入联合手术治疗的方法，为肝母细胞瘤的治疗提供了更多选择。

（一）介入治疗的具体方法

肝母细胞瘤主要由肝动脉供血，因解剖学上肝动脉位置固定，所以具备血管内介入治疗的条件。肝母细胞瘤的介入治疗主要采取“栓”或“灌”，或者两者结合的方式，都是从股动脉置管并将导管放入肝动脉进行操作。

（1）“栓”：即栓塞，微导管超选择精准到达肿瘤供血动脉后，碘化油或栓塞颗粒随着血流进入供血动脉末梢，将其“填满”，阻断供血动脉，使肿瘤发生缺血坏死。栓塞后肿瘤缺血变色，边界清晰，也有利于外科切除。绝大多数肝母细胞瘤都由肝动脉供血，因此栓堵治疗可以应用于肿瘤破裂的患者，达到止血的作用，同时也可应用于化疗效果欠佳的患者，术后可以继续联合化疗及手术治疗。

图1 一例2岁破裂肝母细胞瘤的影像表现及治疗过程。A：箭头所指为肿瘤破裂后右膈面明显抬高；B：增强CT中典型肝母细胞瘤破裂征象，箭头所指为腹腔内大量出血；C：栓塞前，圈内为肿瘤供血动脉范围；D：栓塞后，肿瘤供血动脉已完全栓塞。患儿经栓塞治疗后继续接受全身化疗及手术，目前完全缓解。

（2）“灌”：即动脉灌注化疗，也称区域性动脉灌注化疗，导管插入肝动脉进行整个肝脏范围的化疗。其优势在于化疗药在肝内能保持高浓度并持续一段时间，适用于仅限于肝内的各类原发恶性肿瘤及转移瘤，对于肝母细胞瘤合并门静脉瘤栓或肝内转移的患儿有较好疗效。

实际上“栓”及“灌”密不可分，“灌”的同时可以“栓”，“栓”的同时也可以让“灌”入的化疗药物在局部停留的时间更久而达到更好的效果。

（二）应用现状

肝母细胞瘤的介入治疗以“栓”为主，“灌”为辅。介入治疗没有绝对禁忌，除了应用于普通肝母细胞瘤外，也用于各类难治性肝母细胞瘤、合并门静脉瘤栓或存在肿瘤破裂出血患儿的治疗。治疗后患儿恢复快、并发症少，为肝母细胞瘤的治疗提供了更多选择，为完整切除瘤灶创造了机会，可以提高疗效，降低治疗风险，改善预后。

二、视网膜母细胞瘤

视网膜母细胞瘤是小儿眼部最常见的恶性肿瘤，发病率约为1/16000-1/18000，全世界每年约有9000例新增患者。我国每年新增约为1100例，超过80%的病例为眼内期晚期高风险患者。视网膜母细胞瘤占所有儿童致盲原因的5%，若不及时治疗，肿瘤可转移至颅内及全身，最终造成患儿死亡。

目前，治疗视网膜母细胞瘤的主要方法有经眼动脉灌注化疗、经静脉全身化疗、局部激光或冷冻治疗、外放射治疗、玻璃体腔注射化疗和眼球摘除手术等。其中，一线疗法是化疗，包括经眼动脉灌注化疗及全身化疗。

（一）介入治疗的具体方法

2004年，Yamane等学者开始探索经眼动脉灌注化疗，2008年Abramson等首次报导了超选择性眼动脉灌注化疗的成功经验。眼动脉灌注化疗，顾名思义是指通过导管将化疗药物精准地注入眼动脉，达到眼内局部药物高浓度，以高效灭活肿瘤。具体方法有两种：

（1）“超选法”：为主要方法，通过大腿根部的股动脉穿刺置入动脉鞘，在血管机的辅助下将导管选择进入患侧（单侧或双侧）的颈内动脉，再将更细的微导管超选择进入患侧眼动脉，在微导管内注入化疗药物，灌注药物后拔出体内导管及动脉鞘进行加压包扎。

（2）“球囊法”：如眼动脉解剖位置变异，难以超选择进入，可将球囊导管阻断眼动脉远端颈内动脉，在颈内动脉近端灌注化疗。

图2 A：超选法，即直接超选择进入眼动脉灌药；B：球囊法，即阻断眼动脉远端颈内动脉，通过颈内动脉近端灌药；C：治疗前眼底检查；D：经过一次介入治疗后肿瘤明显缩小，视盘显露；E、F：箭头所指分别为同一患儿肿瘤经一次介入治疗前后情况，可见肿瘤明显缩小。

（二）应用现状

单眼眼内期患儿首选介入治疗，对于全身化疗欠满意的双眼患儿，介入治疗同样有很好的效果。自化疗药物美法仑在国内上市3年以来 ，我院开展了超过500例次的治疗， 眼动脉超选择成功率98%以上，超选择不成功亦可采取球囊法补救。

（三）并发症

主要为局部并发症，包括眼动脉狭窄或闭塞、眼睑水肿、睫毛脱离、上睑下垂、玻璃体出血等，可以通过小心轻柔准确的操作有效预防。部分患儿会出现血细胞减少的副作用，所以治疗之后需要监测血常规。

三、注意事项

介入治疗是在全身麻醉下进行的，首次治疗前需要请麻醉师进行麻醉评估。术前6小时需要禁食水，术后穿刺点继续加压包扎8小时，24小时内避免下地活动，以减少穿刺部位出血血肿。禁食期间，医护人员会给予患儿适当的补液，如加用化疗药物治疗，治疗结束后给予止吐药物以减轻化疗药物副作用，静点止血药预防局部出血，同时需注意监测体温及凝血功能。

肝母细胞瘤、视网膜母细胞瘤的治疗都是一个综合治疗的过程，通过手术、化疗、介入等多学科联合诊治模式，根据每位患儿的病情选择最适合的诊治策略，使患儿达到最佳治疗效果。