围手术期风险评估---血栓栓塞系列抗凝药物之低分子肝素篇

仓艳琴 王毅龙 杨泽勇

低分子肝素（LMWH）是多年来使用率较高的非口服抗凝药物，具有难以替代的临床地位。

本文将探讨低分子肝素，包括低分子量肝素钠/钙、依诺肝素、那屈肝素、达肝素等，是普通肝素裂解后的硫酸氨基葡聚糖片断。平均分子量范围3000-8000KD。肝素钙较肝素钠抗凝血因子Ⅱa作用略强，抗凝血因子Ⅹa作用较弱，总体上来说临床疗效无差异。肝素钙在皮下注射时的局部刺激较肝素钠轻。

药代动力学：低分子肝素皮下注射时，吸收均匀，生物利用度≥90%。低分子肝素主要通过肾脏排泄，肾脏功能不全的患者可能发生蓄积，导致出血；因此肾功能不全患者依据肌酐清除率调整剂量。低分子肝素的血浆半衰期较长，约为3-5小时。

适应症：预防静脉血栓栓塞性疾病，特别是预防外系科室术后的深静脉血栓形成；治疗已形成的深静脉血栓（图1：血栓栓塞症及其危害）；用于不稳定型心绞痛的非ST段抬高心肌梗死急性期的治疗；在血液透析中预防透析器血凝块形成。近年来其被广泛用于预防自然流产和复发性流产的干预治疗。

图1.血栓栓塞症及危害

也普及一下，血栓对健康的不良影响和症状有哪些？如下图2所示

图2.血栓对健康的不良影响和症状

进一步，血栓的高危易发人群是哪些？如何预防呢？

图3.血栓高危人群和预防

针对下肢深静脉血栓形成（DVT）：低分子肝素出血不良反应少，HIT发生率低于普通肝素，使用时大多数患者无需监测。临床按体重给药，每次100 U/kg，每12小时1次，皮下注射，肾功能不全者慎用。

图4.各种抗凝药物治疗

针对肺栓塞（PE）：LMWH必须根据体质量给药。不同种类的LMWH的剂量不同，1~2次／d，皮下注射。大多数病例按体质量给药是有效的，但对过度肥胖者或孕妇宜监测血浆抗Xa因子活性并据之调整剂量。抗Xa因子活性在注射LMWH后4h达高峰，在下次注射之前降至最低。2次／d应用的控制目标范围为0.6~1.0U/ ml 。应用LMWH的疗程＞7 d时，应注意监测血小板计数。LMWH由肾脏清除，对肾功能不全者慎用。若应用则需减量并监测血浆抗Xa因子活性。对严重肾功能衰竭者（肌酐清除率＜30 ml/min )，建议应用静脉UFH。对于大剂量应用UFH但APTT仍不能达标者，推荐测定抗Xa因子水平以指导剂量调整。