医案精选|从乳腺癌复发转移看内分泌治疗的重要性（一）

患者王某某（化名），女性，36岁，4年前因一侧乳房肿物在某院行乳房肿物切除术，术后病理为乳腺癌，后至外省某院进行了乳房皮下腺体切除+腔镜下腋窝淋巴结清扫术+即刻假体乳房重建术，术后病理为乳腺浸润性癌，伴大量导管原位癌，前哨及腋窝淋巴结（0/19）未见癌转移，原发肿瘤免疫组化结果： ER(85%,+++) PR(60%,+++) Ki-67（10%）Her-2（1+）。术后给予AC方案化疗4周期，后口服他莫昔芬 10mg，每日2次内分泌治疗。2月前因发现患侧腋窝结节在某院就诊，查乳腺超声提示肿大淋巴结，并给予更换他莫昔芬为来曲唑内分泌治疗。1月前因肿大淋巴结无缩小就诊于我院乳腺科门诊，患者入院后由张永辉副主任医师、陈明溪医师主管，进行全身评估未见远处转移，锁骨上下区以及纵隔未见淋巴结转移，患侧腋窝超声提示原前哨淋巴结活检区以及中央区分别见两枚可疑转移淋巴结。经甲乳专业组讨论，根据区域淋巴结复发诊疗指南，为患者实施了补充腋窝淋巴结清扫，术后病理提示腋窝淋巴结补充清扫（2/9）癌转移，并对转移淋巴结重复免疫组化检查，结果与首次原发灶一致，为LuminalA型，遂为患者制定进一步治疗方案：紫杉类方案化疗，后续锁骨上下区+纵隔区放射治疗，强化内分泌治疗方案为卵巢功能抑制+芳香化酶抑制剂。患者已顺利实施TC方案化疗1周期。

腋窝补充淋巴结清扫结果

【案例解读】该患者首诊时小于35岁绝经前激素受体阳性乳腺癌，根治术后以及综合治疗后出现腋窝区域复发，纵观首诊治疗虽无原则性错误，但仍有需要加强的方面：

1.虽腋窝清扫达到了最低标准10枚以上的最低要求，但可能存在前哨淋巴结漏检，从腋窝补充清扫发现的转移淋巴结位置来看，其中一枚淋巴结位于前哨淋巴结最常见的位置，且为腋中线腔镜戳卡刺入位置旁，可能为腔镜下漏检；

2.对于小于35岁绝经前受体阳性乳腺癌的内分泌方案，TEXT+SOFT III期临床试验显示随访12年卵巢功能抑制+芳香化酶抑制剂较他莫昔芬的无病变生存率提高4.6%（80.5%比75.9%），所以患者的首诊内分泌治疗方案强度略显不足；

3. 2月前在某院的内分泌治疗方案选择为原则性错误，Big19-8等系列临床研究显示绝经后激素受体阳性乳腺癌使用芳香化酶抑制剂（来曲唑为该类药物）较他莫昔芬具有更佳的疗效，但该患者为绝经前患者，使用该药物是无效的，绝经前女性只有在卵巢功能抑制下才可使用。

综上，该患者虽为预后非常好的乳腺癌类型，但出现腋窝区域复发，可能与前哨转移淋巴结漏检、他莫昔芬耐药或强度不足有关。