肾癌合并下腔静脉瘤栓患者围手术期药物治疗

肾癌占成人恶性肿瘤的2%-3%，下腔静脉癌栓的发病率达4%-10%。未经治疗的肾癌患者中位生存时间约为5个月，1年内肿瘤特异性生存率约29%。进行“肾根治性切除+下腔静脉癌栓取出术”患者的5年肿瘤特异性生存率为40%~65%。当癌栓造成下腔静脉完全梗阻时，人体可以代偿形成侧支循环，下腔静脉梗阻的症状和体征可减轻甚至消失。

彩色多普勒超声能判断下腔静脉内癌栓的大小、部位及长度，通过血流灌注信息协助判断下腔静脉梗阻程度。超声检查提示的癌栓高度有时会低于实际高度，主要是由于近心端癌栓血流丰富且较细。超声心动图检查可协助判断有无右心房癌栓，对术式的选择及手术风险的评估尤为重要。MayoIII、IV 级癌栓常规麻醉后行术中经食管超声检查。此外，MRI检查诊断肾癌癌栓的准确率高，诊断癌栓侵犯下腔静脉壁的敏感性、特异性及准确率分别为100%、89%和92%。而静脉癌栓主要表现为受累静脉管腔的增宽，增强扫描后可见管腔内病变的强化。另外，静脉血栓也可表现为受累静脉管腔的增宽，但增强扫描后的腔内病变一般没有强化，呈相对低密度。

下腔静脉是人体和双侧下肢所有静脉血返回心脏的途径，但当肿瘤侵袭下腔静脉时，由于需切开下腔静脉切除肿瘤后再进行缝合，因此极大程度地提高了手术出血风险及癌栓脱落风险。然而一旦癌栓脱落，将导致患者出现重要脏器血管栓塞，以及其他相应严重后果。因此，对于肾癌合并下腔静脉癌栓的患者，在根治性切除肾癌的同时切除下腔静脉癌栓可以获得良好的预后。

一项研究结果显示，培唑帕尼术前治疗可降低癌栓级别，78%患者癌栓缩小，ORR达44%，且培唑帕尼术前治疗可减少术中出血和住院时间。一项肾癌合并下腔静脉瘤栓患者的多中心研究，19例患者术前接受舒尼替尼新辅助治疗，34例患者直接手术，结果显示，新辅助治疗组52.6%的原发性肿瘤直径中位数减少16.1%，42.1%瘤栓水平降低，CSS新辅助组中显著提高（72个月vs 38个月，P=0.023），OS两组无差异（72个月vs 37个月，P=0.08），并发症发生率无差异（50%对31.6%，P=0.194），这表明靶向药物术前治疗可缩小下腔静脉瘤栓，控制原发灶，进一步转化CSS获益。一项研究表明术前接受阿昔替尼新辅助治疗也可缩小瘤栓并良好控制原发灶。靶向药物术前治疗药物的半衰期对手术计划和预后有重要影响。

一方面，CheckMate 214研究显示纳武利尤单抗联合伊匹木单抗较舒尼替尼疗效更为迅速有效，但现有研究数据尚少。另一方面，免疫治疗增加了瘤栓紧密粘附血管壁风险可能导致术中需决策，这些致密粘连可能与肿瘤复发有关。癌栓与原发灶PD-L1表达差异，免疫治疗反应可能不同，因此术前合并免疫治疗需进一步研究