关于小儿麻醉，家长们最关心的几个问题

麻醉医生罗兴晶

2023-03-15 11:15

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作为一名小儿麻醉专科医生，在术前麻醉访视的过程中，家长们经常会问：“医生，全身麻醉有风险吗？对孩子的大脑有影响吗？手术之前为什么不能给孩子吃东西啊，孩子饿坏了怎么办？”等等问题。手术治病，麻醉保命！麻醉医生被誉为“无影灯下的保护神”，下面就家长们对于小儿麻醉最关心几个问题一一作答。

‘万能的麻醉医生‘

一、全身麻醉对孩子的大脑有影响吗?

临床上，通常将需要接受手术的患儿分为两大类：一类是本身就患有可能影响生命的严重先天性疾病或外伤的患儿，他们需要接受时间较长的大型手术（如颅脑手术、心脏瓣膜手术、巨结肠手术等）。这种情况下首先应当考虑的是挽救生命，麻醉对智力发育的影响在生命安全面前已经显得微不足道。

第二类是患有可能会影响生理或心理健康疾病的患儿，需要行如唇腭裂、手指脚趾畸形、扁桃体腺样体肥大、隐匿性阴茎、上睑下垂等手术。这类患儿通常没有合并其他严重疾病，手术创伤较小，时间较短，家长不用担心麻醉对孩子的身体造成不良影响。

全身麻醉对孩子的大脑是否有影响，取决于麻醉过程是否顺利以及是否有麻醉意外的发生。如果麻醉过程非常顺利，并没有麻醉意外的发生，全身麻醉对孩子大脑的影响都是一过性的。随着药物在体内的代谢，这些药物的遗留效应都会逐渐的消退，甚至完全的消失，并不会对孩子的大脑造成持久的影响。

只有在全身麻醉的过程当中发生了麻醉意外，导致了缺氧缺血性脑损害，那么有可能对孩子的大脑产生持久的影响，并且是不良的。可以导致孩子将来苏醒困难或者苏醒以后出现不同程度的运动障碍、语言障碍、癫痫等。至于术中是否会发生缺氧，主要取决于患儿是否有发生缺氧的潜在因素，例如肥胖患儿可能存在阻塞性通气功能障碍；术前有上呼吸道感染的患儿，全身麻醉后气道风险增加，引起术中缺氧；有哮喘病史的患儿因手术麻醉相关操作刺激所致的气道痉挛而并发的缺氧等。

对于全身麻醉，FDA（美国食品及药品管理局）认为对3岁以上的儿童的智力未指出有影响。然而，3岁以下的婴幼儿包括胎儿，由于神经系统处于发育期，全身麻醉药物对宝宝们会不会有影响，是目前研究的热点。目前累积的人体数据表明，一次短暂的麻醉与儿童的认知或行为异常无关。然而，大多数关于儿童的研究都表明，反复和或长期接触麻醉药物与随后的学习或行为困难有关。

‘麻醉药物‘

二、孩子手术前需要禁食多久？

禁食是患儿等待择期手术麻醉时最痛苦的事情，口渴比饥饿影响更大。麻醉医生和护理人员发现过度禁食的孩子更易烦躁。禁食时间过长也会导致麻醉诱导时出现低血压，并增加分解代谢。长期禁食与术后恶心和呕吐的发生率增加有关。

儿童饮用清饮胃排空迅速，大部分在30分钟左右排空。儿童超声检查结果显示，术前2小时给予10-15 ml/kg清饮，可减少胃内容物容积而不是增加。

目前，所有现有的指南都推荐术前2小时可饮用清饮的方案。“清饮”包括清水、无渣果汁、已稀释好的饮料、无汽运动饮料和非浓缩饮料，推荐饮用的最大容量为3ml/kg。最近有证据支持相对宽松的术前禁食水方案，部分机构甚至允许在快要手术时摄入清流质。有研究发现，将禁清流质的时间缩短至麻醉前1小时并不会增加麻醉诱导引起的返流、呕吐或误吸的风险。但是对于一些特殊人群的禁食时间有些特殊处理，术前口服清饮的相对禁忌症包括胃食管反流(既往治疗或正在治疗)、肾功能衰竭、某些肠道疾病、食管狭窄、贲门失弛缓症、糖尿病合并胃轻瘫和/或手术禁忌症。与所有其他临床决策一样，我们要基于个体具体情况来权衡风险与受益。

目前在母乳喂养禁食时间方面存在一些差异。由于上述研究只针对清饮，因此乳制品禁食时间的共识还没有发生变化。不同配方乳制品中的乳清和酪蛋白含量存在很大差异，由此它们转化为脂肪和蛋白质的过程也存在较大差异，这导致它们的胃排空速度也会不同。因此，配方乳制品胃排空时间与固体相当，因此建议禁食6小时。

在儿科学中一个新兴研究领域是利用床旁超声来确定胃内容物残余量，使我们对胃容量个体化和实用化的评估成为可能。这有助于为我们提供一种合适的方法来更好地管理疑似胃内容量存在问题的患者，如禁食时间不明确，或者胃排空时间延长超过正常范围。如果超声发现胃内有固体残留，即使其容量较低也需要将其视为高风险的“饱胃”状态。这可能是在急诊情况下修改诱导技术及方案的潜在工具。从手术前一晚就开始禁食的方案到现在，我们已经走了很长一段路，但是术前禁食方案的改进还有更多的事情要做。

‘床旁超声‘

三、孩子有点感冒、咳嗽、咳痰可以麻醉吗？

关于上呼吸道感染儿童的麻醉风险：多项研究表明，当前有或近期发生过上呼吸道感染的儿童行全身麻醉时，发生围手术期呼吸系统不良事件的风险增加，主要与气道高反应性有关，不过这些不良事件大多较轻微且容易处理。围手术期呼吸系统不良事件会使住院率和住院费用增加，并延长住院时间。

围手术期呼吸系统不良事件包括喉痉挛、支气管痉挛、肺不张、咳嗽、气道梗阻、缺氧、喘鸣及屏气。虽然多数很容易治疗，但也有可能发生更严重的事件。根据儿科围手术期心搏骤停登记数据库的数据，呼吸系统不良事件是导致儿童围手术期心搏骤停的第二大常见病因，仅次于心血管事件。其中喉痉挛是引起呼吸源性心搏骤停的最常见病因。

基于上述原因，我们做如下处理：

1.术前筛查发现上呼吸道感染。对于在择期手术前筛查中发现有上呼吸道感染的患儿，我们会将手术推迟至症状消退后2-4周。

2.择期手术当天患儿出现活动性上呼吸道感染。如果患儿在手术当日出现上呼吸道感染症状，我们会根据上呼吸道感染症状的严重程度、患儿的危险因素、计划的手术操作以及延期手术带来的医学和实践方面的弊端，个体化决定是否推迟手术。

●对于只有鼻塞等轻微症状且行小手术的患儿，我们不推迟麻醉。

●对于体温≥38℃或者湿咳的患儿，我们会推迟择期手术至症状消退后2-4周。

●对于出现中度症状的患儿，我们会制定个体化的决策。

3.择期手术当天发现患儿近期发生过上呼吸道感染。对于目前无症状但近期发生过上呼吸道感染的患儿，我们采用以下方法：

●2周内发生过上呼吸道感染。如果手术当日发现患儿在之前的2周内发生过上呼吸道感染，我们会根据患儿的危险因素、计划的手术操作以及延期手术带来的医学和实践方面的弊端，个体化决定是否推迟手术。一般对于症状消失1周以上的年龄较大儿童来说，我们会继续择期手术。对于将要接受高风险手术且年龄较小的高风险患儿，我们一般会将手术推迟2-4周。

●2-4周前发生过上呼吸道感染。对于上呼吸道感染症状已消失2-4周的患儿，我们通常不会推迟手术操作，但要意识到气道高反应性可能会持续长达6周。

4.限期手术。对于要接受限期手术或半限期手术的上呼吸道感染患儿，应该由麻醉医生、手术医生以及其他医护人员共同讨论来权衡推迟手术的利弊。如果我们实施手术，我们会在时间允许的条件下实现最优化的医疗处理。对于限期手术，我们会按需要给予吸入性β2受体激动剂和鼻粘膜收缩剂。

通常情况下在患儿术前一天，麻醉医生会进行术前访视，详细了解患儿的现病史、既往史、体格检查及各项检查结果，并根据手术大小、方案进行综合判断，制定个体化的麻醉实施方案。因此，家长完全不必担心，在专业的麻醉医生评估和操作下，小儿患者接受全身麻醉手术是非常安全的。