【典型病例】可延长肿瘤型膝关节假体治疗儿童股骨远段骨肉瘤

病例简介

患者:陈某，男，3岁。

主诉:发现左股骨肿瘤4月余。

现病史:患者于4月余前因步行跛脚发现左股骨肿瘤，活动及行走受限，伴疼痛，活动后疼痛加剧。行穿刺活检提示骨肉瘤，PET-CT提示左侧股骨下端溶骨性骨质破坏，代谢增高，SUVmax约9.0，考虑骨原发恶性肿瘤，骨肉瘤可能性大，余处未见明显肿瘤。后于我院行2周期顺铂、吡柔比星、甲氨蝶呤化疗，现为行手术治疗，门诊以“左股骨骨肉瘤”收治入院。

目前诊断:左股骨骨肉瘤

术前讨论:患者术前化疗效果良好，肿瘤大小及水肿范围较化疗前改善，具备保肢指征。患儿年龄小，仍处于生长发育期，骨骺线未闭合，传统的保肢关节置换手术必然带来肢体不等长及步态异常，需使用可延长的肿瘤型假体，同时尽量保留胫骨侧骨骺。

手术方案:根据肿瘤截骨范围，设计3D打印的股骨远段假体，使用可延长设计，同时保留胫骨侧骨骺，最大程度保护患者的患肢生长潜能，同时股骨和胫骨髓针生物喷涂设计。

术前检查

MRI提示左侧股骨下段干骺端和部分相邻骨骺可见混杂长T1、长T2异常信号影，范围约48mm×84mm×24mm。病变范围较之前MR缩小。

三维CT提示：左侧股骨下段干骺端和部分相邻骨骺溶骨性骨质破坏，伴斑片斑点状骨质硬化，范围约36mm×79mm×18mm，破坏区内骨硬化较之前CT明显增多，周围软组织肿块较前明显缩小，近乎消失。

假体设计

股骨侧假体可延长设计，同时股骨和胫骨髓针生物喷涂设计

肿瘤切除

术后照片

病例总结

膝关节周围，包括股骨下端和胫骨上端，是骨肉瘤的好发部位。近年来新辅助化疗的应用，提高了骨肉瘤患者的5年生存率，保肢治疗成为外科治疗的主流，但由于儿童青少年正处于生长发育期，骨骼未成熟，股骨下端和/或胫骨上端恶性肿瘤切除时连同骨骺一起切除，由此造成的肢体不等长及肢体功能障碍等问题一直困扰着患者及家属。

儿童及青少年正处于生长发育阶段，膝关节周围骨骺的生长占下肢身高发育长度的70％，在生长发育高峰(男性14～16岁，女性12～14岁)前，切除股骨下端或胫骨上端骺板会使患者每年丧失约10～16mm的生长长度。因此，对于少年儿童骨肿瘤患者切除膝关节后，随着生存期逐渐延长必然会引起严重的肢体不等长。对于肿瘤距骺板尚有一段安全距离的病例，也最好选择保留骨骺的自体、异体骨移植或骨延长等方法进行生物学重建。但对于无法安全保留骺板的病例，就必须进行复杂而多样的保肢重建治疗。

对于骨骼尚未发育成熟的儿童膝关节骨肉瘤患者，关节重建不仅仅是肿瘤切除假体植入，更重要的是在于使患肢具有与健侧肢体以同样速度延长的能力。可延长式假体是专为儿童骨肿瘤患者设计的重建假体，通过机械作用延长假体，代替患侧骨骺生长，且对侧未受累关节面使用细柄生物固定假体(对骨骺生长影响很小)，这样可以解决部分肢体不等长的问题。

近年来，青大附院骨肿瘤科已完成大量3D打印适配性假体置换手术，涵盖了肩肘关节、髋膝关节等，利用个性化3D打印假体，术中精准化截骨，在保证肿瘤切除边界的前提下尽可能保留患肢功能，极大改善了患者的生存质量，延长了患者的生存期。同时针对儿童青少年患者，利用可延长假体和保留对侧骨骺的假体技术，解决儿童骨肿瘤的保肢难题，目前已成为我科的特色医疗技术之一。