移植肾结石

肾移植（renal transplantation）作为慢性肾功能不全发展到终末期的有效治疗方法，是将健康者的肾脏移植给有肾脏病变并丧失肾脏功能的患者。如今，随着医疗水平的发展，肾移植术式已经非常成熟且更加普及，使得越来越多的终末期肾病患者通过移植摆脱透析的束缚，大大提高了生活质量，重新获得了“第二次生命”。

泌尿系统结石（urolithiasis）是泌尿外科的常见病、多发病，我国泌尿系统结石的发病率为1%——5%，男性发病多于女性，其发病机制较为复杂，影响结石形成的原因有遗传、地域、饮食等。结石可以发生在肾、输尿管、膀胱、尿道等部位，以肾和输尿管结石最为多见。腰疼和血尿是肾结石常见的症状，严重的肾结石可能导致尿路梗阻，造成肾绞痛、肾积水、最导致肾功能不全。

肾移植术后移植肾结石较为少见，其可以源于供体，亦可是移植后新发结石，估计在肾移植群体中的发病率为1.0%。由于移植肾脏解剖上与正常肾脏有所差异并且缺乏神经支配，结石的症状多不明显。并且肾移植患者为孤立肾，当结石引起尿路梗阻时需要及时干预，否则可能造成严重后果。

近日，我科随访的肾移植术后患者中发现一例移植肾结石，在周晓峰主任的带领下，我科肾移植团队对该患者进行了积极的治疗，现将病例汇报如下：

患者青年女性，主因“移植术后10月，肌酐升高1周”入院。10月前于我科行同种异体肾移植术，术后应用泼尼松联合他克莫司、吗替麦考酚酯免疫治疗，术后肌酐约100μmol/L。近一周尿量较前减少，肌酐增高至340μmol/L。完善移植肾超声提示移植肾输尿管内1.5cm大小结石并且造成了梗阻，使得尿液无法顺利排出。极有可能是这颗石头导致移植肾功能受到影响。

泌尿系CT平扫：移植肾集合系统分离，输尿管结石

治疗过程：先后尝试输尿管镜逆行碎石取石及经皮穿刺碎石取石，术中肾盂内未见结石，输尿管内可见结石，直径约2cm，黑灰色，表面不光滑，结石梗阻嵌顿严重导丝无法通过。遂在穿刺通道留置肾造瘘管，可见尿液流出。术后患者肌酐下降。

采用经皮肾造瘘结局了结石梗阻问题，恢复了患者的肌酐及尿量

小结：

肾移植术后移植肾结石是一种相对少见的泌尿系统并发症,估计发病率为1.0%，其中钙结石占主导地位，占移植肾结石的67%(细分为30%混合CaOx/CaP、27%CaOx和10%CaP)，其次是鸟粪石结石和尿酸结石,分别占20%和13%。

移植患者泌尿系结石与其他结石患者有相似的形成因素包括解剖学因素（膀胱输尿管反流、输尿管狭窄、输尿管末端缺血坏死及输尿管内支架管植入状态等）、生理性诱发因素（肾小管性酸中毒和尿路感染）和代谢因素（甲状旁腺功能亢进、高尿酸血症、高钙尿症）。同时，移植肾泌尿系结石也具有独特的临床特点：第一，移植肾位于髂窝，输尿管易扭曲或受到临近肠管所压迫，可导致结石的形成。且移植患者均为孤立肾，若结石对移植肾功能造成影响，危害远大于普通患者。第二，移植肾没有神经支配，当其发生结石时缺乏肾绞痛这一结石典型体征而往往表现为不明原因发热、移植肾积水、血清肌酐升高、尿量减少和血尿等。第三，肾移植术后免疫抑制状态下可能出现反复尿路感染增加结石形成的机会。

移植肾结石的治疗同正常患者类似，有保守治疗如药物排石、体外超声波碎石、经皮肾镜、输尿管镜、开放手术等方式。保守治疗适用于移植肾功能良好且结石直径＜6 mm的输尿管结石，需要临床医生结合患者症状、移植肾功能、有无肾积水、血肌酐有无升高综合研判。体外超声波碎石 (ESWL)适用于直径 ＜ 15 mm 的非阻塞性移植肾结石和肾输尿管吻合口结石，由于移植肾解剖特异性，效果欠佳，但因其创伤较小可作为初次尝试的治疗方式。 经皮肾镜 (PCNL)可清除伴移植肾积水的肾盂或输尿管上段结石，适用于≥ 15 mm的移植肾结石。由于移植肾的位置靠近腹壁,因此经皮肾镜取石手术操作更为简便。开放手术 (OA)：创伤大，包含输尿管切开取石和膀胱切开逆行输尿管镜碎石，临床应用较少,如需开放手术可考虑膀 胱切开输尿管镜碎石。