急性视网膜坏死-AAO解读

急性视网膜坏死(ARN)是一种罕见的疾病，每年的发病率约为每100万人0.63例。最常见的病原体是水痘-带状疱疹病毒(VZV)，其次是单纯疱疹病毒(HSV) 。ARN可发生在所有年龄的人群，但HSV-2在年轻群体中更常见，VZV在老年患者中更常见。女性和男性发病率一样。

美国葡萄膜炎协会执行委员会制定了ARN的诊断标准，要求以下特征:1)至少有一个边缘明确的周围性视网膜坏死灶，2)在未采用抗病毒治疗时，快速的周边进展，3)闭塞性血管病变(伴动脉炎)，4)明显的玻璃体和前房炎症。

ARN主要发生在免疫功能正常的人群。大多数单眼发病，30%的患者发生双侧ARN。通常在数周内，但有时甚至数年后患者表现为快速发作的非特异性症状，如疼痛、发红、对光敏感和视力下降。

一旦怀疑诊断，应立即开始治疗，不必等待实验室结果。值得注意的是，由于本病的罕见性，目前的治疗建议是基于少量患者的回顾性病例。系统性的抗病毒药物，全身抗病毒药物是治疗ARN的标准疗法，通过控制活动性视网膜炎，降低对眼受累的风险。多年来，静脉注射阿昔洛韦是首选药物。然而，具有类似生物利用度的口服伐昔洛韦的出现引发了临床实践的转变，大多数ARN病例现在可以用口服抗病毒药物进行治疗。

对于大多数没有明显的并发症的成年人，目前的证据支持口服伐昔洛韦2,000 mg，每天三次或四次(即每天共6,000-8,000 mg)，持续7至10天；泛昔洛韦(每8小时500mg)或更昔洛韦(900mg，每天两次)可以作为替代方法，后者是在怀疑巨细胞病毒视网膜炎的情况下。

对于以下合并症:不能耐受口服处方，确定或怀疑全身疾病，免疫抑制等问题，住院和静脉注射抗病毒药物诱导治疗(阿昔洛韦10 mg/kg，每天3次，5-14天，然后口服抗病毒药物)。患者需长期口服药物(通常每天1克伐昔洛韦)至少6个月。

玻璃体内注射抗病毒药物。由于玻璃体内注射药物可以达到即时治疗水平，玻璃体内注射膦甲酸钠注射液(2.4 mg/0.1 mL)是一种经典的治疗方法，用于联合全身抗病毒药物治疗ARN。玻璃体内更昔洛韦(2.0 mg/0.1 mL)是一种替代方案。值得注意的是，玻璃体内磷甲酸或更昔洛韦应始终与全身抗病毒药物联合使用。

糖皮质激素。外用皮质激素通常用于ARN患者改善前段炎症。也可以考虑口服皮质类固醇(通常为0.5 mg/kg/天)，口服皮质类固醇总是需要伴随抗病毒药物，通常在抗病毒治疗开始后24-48小时开始。

建议的预防措施

激光治疗。提倡使用预防性激光治疗ARN 视网膜脱落的发生，应将激光应用于位于病变视网膜受累区域以外的正常视网膜。

早期扁平部玻璃体切除术是一种降低ARN患者RD风险的方法。基于这些患者发生坏死性视网膜破裂和视网膜牵拉的风险增加，而PPV可以释放牵拉区域，尽可能选择足够的激光，并减少炎症 。然而，最近的一项荟荟性分析报告了早期PPV治疗的眼RD率有所改善(22% vs. 45%)，但差异无统计学意义(95%置信区间分别为6%-58%和39%-52%)

参考文献：Diagnosis and Treatment of Acute Retinal Necrosis: A Report by the American Academy of Ophthalmology..Ines Lains, Md, PhD, Lucia Sobrin, MD, MPH, and Dean Eliott, MD

Edited by Bennie H. Jeng, MD .Ophthalmology 2017 Mar;124(3)