速锋刀治疗早期肺癌（肺结节）的优缺点及对策

速锋刀治疗早期肺癌（肺结节）的优缺点及对策

肺癌中80％为非小细胞肺癌，确诊时约20％病人属于I期，手术是此期患者的首选治疗方法，术后5年总生存率达到60-70％。肺叶、段或楔形切除术都伴随着一定的手术并发症和死亡率，另外，约25％病人因为肺功能或其他伴随疾病而无法手术，如果不给予局部治疗，而只是药物治疗或观察，这些早期肺癌患者的生存期会明显缩短。

SBRT为不可手术的早期患者提供了机会，已有的数据已经证明SBRT治疗早期肺癌效果好、副作用小，不仅可用来治疗不可手术的患者，目前正在向可手术的早期肺癌患者中推广。

（1）肺癌SBRT治疗的回顾性研究：日本Onishi发表的一个多中心研究结果，245例患者中有158例（65％）是不可手术者，放疗剂量选用18-75Gy/1-22次，平均生物等效剂量（biological Equivalent Dose,BED）＞108Gy，平均随访2年，结果总有效率达到84.8％，3年生存率56％，5年生存率47％。

Lagerwaard（2008年）发表了一篇来自荷兰的多中心回顾性研究，206例病人中包括中心型和周围型肺癌，放疗剂量根据肿瘤部位和大小而调整，分别是小肿瘤：20Gy×3次；大肿瘤和靠近胸壁的肿瘤:12Gy×5次；肺门部位肿瘤：7.5Gy×8次，结果3年局部控制率高达93％，总生存率64％，3级晚期放疗副反应≤6％。

回顾性研究证明，SBRT具有很好的疗效。

（2）肺癌SBRT治疗的前瞻性研究：印第安纳大学McGarry是首个进行早期肺癌SBRT治疗前瞻性研究者之一。他进行的是I期试验，47例不可手术的I期(T1-T2)患者，放疗剂量选用60-66GY/3次，随访15个月，局部控制率是79％。在此基础上，Timmermann进行了II试验，70例病人，T1期放疗剂量是20Gy×3次，T2期剂量选用22Gy×3次，结果2年控制率达到95％，总生存率55％。

美国MD Anderson张玉蛟教授于2015年5月，《柳叶刀·肿瘤学》发表的一项随机对照研究发现，对于临床T1~2a (＜4 cm )、N0M0，可手术治疗的非小细胞肺癌（NSCLC）患者，立体导向放射外科（SABR）与手术相比，预估的3年总生存（OS）率SABR组高于手术组（95%对79%，P＝0.037）,3年无复发生存率类似（86%对80%，P＝0.54），不良事件方面，SABR组3级以上不良事件发生率显著小于手术组（10%对44%，SABR组无患者死亡，手术组死亡1例）。在肿瘤的远处转移率及局部转移率方面，两组均无显著差别。据此，研究提示，SABR或可作为可手术的Ⅰ期患者的临床选择。除了Cancer发布的这项研究，张教授团队在今年3月，还在《胸部肿瘤学杂志》（J Thorac Oncol，JTO）发表了另一项关于SABR的研究。该研究纳入59例局部复发或单个转移（＜3 cm，适用SABR治疗）的NSCLC患者，使用SABR（50 Gy，4f）治疗，中位随访58.3个月。结果发现，19例（32%）患者在针对复发行SABR后再次复发。预估的5年局部复发率、区域复发率及远处转移率分别为5.2%、10.3%、22.4%；预估的3年和5年PFS率分别为46.2%及41.1%；3年及5年OS率分别为63.5%及56.5%。3例（5%）患者出现3级治疗相关的毒性事件，未观察到4~5级毒性事件发生。

前瞻性研究也证明，SBRT治疗早期小肺癌疗效与手术相当，副作用小于手术。

经过长期对照研究证明SBRT治疗早期非小细胞肺癌优点如下：

疗效可靠，与外科手术相当；毒副作用轻微，明显小于外科手术；无创无痛苦，明显优于外科手术；费用也低于外科手术。

多项RTOG临床研究显示，SBRT每次分割剂量超大，在消融毁灭肿瘤的同时，对临近的组织损伤也增大，如果不小心误伤重要器官，也会造成严重后果，比如误照食管会导致穿孔，这是其主要缺点。应对策略是划定“禁飞区”，距离纵隔和胸壁预留一定安全距离，或者降低单次剂量，增加治疗次数（一般在10次之内）也可以达到安全范围。

由于SBRT治疗肿瘤被消融毁灭，虽然治愈肿瘤，没有标本取出，却不能病理验证，这也是缺点。应对策略是治疗前取活检病理诊断、抽血检测（CTC、ctDNA甲基化、mRNA、肿瘤指标等）、两种影像（PET-CT)相互验证、MDT等慎重决策，与病人及家属深度沟通交流，共同决策，避免过度干预。在临床实际工作中，凭借多学科会诊（MDT)专家丰富临床经验，多模态影像判断肺早期肿瘤性质准确率大于95%，早期肿瘤速锋刀消融治疗后，没有必要后续治疗者，也就没有病理诊断的需求，也没有基因检测的需求。总之，要充分发挥速锋刀优点，尽力避免其缺点，以病人获益最大化为目的，既要使病友生存期长（活的长），更要生存质量高（活的好）。