手术联合口服靶向药物治疗脑瘤，挽救患者生命

摘要：因“突发意识不清伴言语不利2月余，发现颅内占位病变2周”就诊的老年女性，检查后考虑是脑转移瘤伴肿瘤卒中出血。我们手术切除颅内主要占位性肿瘤后，患者功能得到改善；病理证实为转移性腺癌，基因检测匹配到靶向药物，患者口服靶向药物进行后续治疗，肿瘤一直控制良好。尽管肺癌脑转移是疾病的晚期，但通过个体化治疗患者也能够长期高质量的生存，广大患者和家属一定要到有条件的医院积极治疗，不要轻言放弃。

【基本信息】女性，77岁

【疾病类型】脑瘤-药物治疗-口服药

【就诊医院】中国医学科学院肿瘤医院

【就诊时间】2019-10

【治疗方案】全麻下行左侧颞顶枕叶肿瘤切除+颞骨气房开放重建+骨瓣复位固定术；术后根据基因检测结果，口服靶向药物治疗。

【治疗周期】住院14天，门诊口服药物治疗；每半年门诊复查。

【治疗效果】经治疗后，患者神经功能恢复，正常生活，全身肿瘤控制良好。

一、初次面诊

患者是个老年女性，患者坐着轮椅到我门诊时精神状态不太好。

经过详细问诊，了解到：患者2月前无明显诱突发出现意识不清，呼之不应伴言语不利，就诊北京某医院，行头部CT、MRI提示左侧颞顶枕叶脑内血肿；胸部CT:提示左肺结节伴炎症；给予甘露醇脱水降颅压及对症补液等保守治疗；期间出现癫痫发作，给抗癫痫治疗；后情况改善出院。2周前患者再次发作颅内出血，又前往该医院就诊，给予相同治疗；神经外科会诊不考虑手术。患者家属通过他人辗转联系上我，为了进一步诊治到我门诊就诊。

我仔细回顾了患者的发病过程和相关检查，觉得患者肺癌、脑转移伴肿瘤卒中的可能性比较大，建议患者入院手术、切除左侧颞顶枕叶肿物和出血，明确病理性质、制定后续治疗方案。家属经过慎重考虑后，决定转到我院继续治疗。

二、治疗经过

患者入院时一般情况还可以，但精神状态不太好。查体：：神清，精神可，混合性失语，记忆力、定向力、计算力等高级神经功能下降，查体欠配合。嗅觉粗测正常。双眼视力正常，视野粗测正常。双眼裂等大，双眼各向运动充分，未引出眼震，无复视。双瞳孔等大等圆，直径3mm，光反射存在。 眼睑无下垂，双侧额纹对称，双眼闭目有力。鼻唇沟对称正常，口角无偏斜。双耳听力粗测正常。转颈、抬头有力，耸肩有力。伸舌居中。四肢肌力V-级，站立行走不能。躯干及四肢感觉无异常。病理征(-)。脑膜刺激征（-）。

头颅MRI检查提示：双侧大脑半球多发肿瘤，右侧顶叶、基底节区多发病变，体积较小，呈等T1、等T2信号，增强后明显强化；左侧颞顶枕叶肿瘤伴卒中，大小约3*3*3cm，呈短T1、短T2信号，增强后疑似周边肿瘤囊壁强化，瘤周水肿明显，左侧脑室受压明显、中线居中。双侧基底节和放射冠区多发腔隙性梗塞可能。胸部CT提示右肺结节，考虑恶性；伴炎症表现。

根据病史和临床症状，并结合头颅检查的结果，初步诊断为左侧肺癌、颅内多发转移癌、肿瘤卒中。入院后，医护人员对患者的心理进行疏导，获得患者及其家属的同意后，完善血常规、生化、凝血、心电图等常规治疗前检查，未见明显异常。建议患者尽快手术、切除左侧颞顶枕叶肿瘤，缓解局部压迫、改善临床症状，明确病理、制定后续治疗方案。

术前向患者和家属充分讲解了手术的必要性和手术相关的风险，征得了患者和家属的同意和配合。在充分完善术前相关准备工作后，在全麻下进行了左侧颞顶枕叶肿瘤切除+颞骨气房开放重建+骨瓣复位固定术，手术顺利，耗时3小时。患者清醒后安返病房。术中冰冻病理：提示转移性腺癌。术后肿瘤标本送病理学检查。

术后给予患者头孢呋辛预防性抗感染治疗48小时，并给予脱水、止血、止吐、保护胃粘膜、补液支持等对症冶疗，患者恢复顺利。

三、治疗效果

患者术后恢复顺利，术后第4天下床活动。查体：神志清楚，精神可，言语较术前明显改善。双眼活动可，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；双侧视力视野正常。伸舌居中，双侧额纹、鼻唇沟对称。四肢活动可，肢体肌力Ⅴ。双侧病理征（-），脑膜刺激征（-）。术后第8天拆线。术后第9天顺利出院。病理结果：肺腺癌转移。肿瘤标本基因测序：提示EGFR19号外显子缺失突变p.746_750del；给予患者口服靶向药物奥西替尼进行后续治疗。

目前患者术后已近3年，一直口服奥西替尼治疗。生活正常，能歌能舞。复查头颅MRI和胸部CT：均未见明显肿瘤复发或进展。

四、注意事项

1、治疗前配合医生完善头颅CT、MRI等辅助检查，以明确病变部位和性质，制定合理的个体化治疗方案。

2、严格根据医嘱用药，避免不必要的疗效减低。

3、治疗期间加强饮食和活动，保持大便通畅。

4、出院后注意休息，注意均衡营养，避免劳累，保证充足的睡眠。

5、治疗间期按照医生要求定期门诊复查。

6、出院后，如有发热、头痛、恶心、呕吐等不适症状，及时就诊。

五、个人感悟

肺癌是数十年来最常见的恶性肿瘤，以肺腺癌最常见；中晚期肺腺癌5年生存率8-12%，预后不良的主要原因是局部复发或者远处转移；其中脑转移发生率达30-50%，且死亡率较高，是最常见的成人颅内恶性肿瘤。发生脑转移的肺腺癌患者5年生存率仅2%，如果不进行治疗中位生存期约为1-2个月；经过传统的手术、放疗、化疗，转移瘤患者的生存期大约为12个月。

肺腺癌脑转移瘤基因突变十分普遍，84.2%脑转移瘤组织能检测到至少1个基因突变，65%有EGFR突变。有EGFR和/或ALK突变、能接受相应靶向治疗的脑转移瘤患者预后较好（中位生存期48.6月vs11月）。EGFR-TKIs（吉非替尼，厄洛替尼等）治疗EGFR突变的肺腺癌有效率高达85%，TKIs可以作为有EGFR突变的无症状脑转移瘤的患者的首选治疗。ALK基因重排或易位的肺腺癌对ALK抑制剂克唑替尼敏感，其疾病控制率超过55％。

门诊经常有这样的情况：外地来的患者和家属抱着试一试的想法来京就诊，非常沮丧和压抑，因为当地医院告诉他们已经晚期了、没必要治疗了、回家吃点喝点吧。相信还有大批没有得到很好的治疗的晚期脑转移癌患者。

从靶向药物问世以后，肺腺癌脑转移的预后已经极大地改善，平均生存时间可以达到5年左右。因此广大转移癌的患者和家属，即便确诊后也不要放弃，在条件允许的情况下应该争取到更高层级的医院进行就诊和咨询，以保证病人能得到最恰当的治疗。