肱骨外上髁炎的诊疗及康复锻炼

一、肱骨外上髁炎是什么？

肱骨外上髁炎（LE）或网球肘常用来描述一组以肘关节外侧疼痛为主要表现的临床疾患。

根据Kraushaar 和 Nirshl 对病变组织的研究，肱骨外上髁炎是以退行性变化为特征的肌腱变性。另外，这种病变主要发生在桡侧腕短伸肌(ECRB) 的肌腱起点处 (100%)，桡侧腕长伸肌 (ECRL)下表面、伸指总肌(EDC)前缘(35%)也可涉及。

Kraushaar 和 Nirshl报道的肌腱变性过程被分为四个阶段：

• 阶段1：
• 无病理改变的肌腱炎，仅出现急性炎症反应，通过适当干预措施能完全恢复。
• 阶段2：
• 开始在组织病理中出现成纤维细胞集中、血管增生、胶原蛋白混乱，即“血管成纤维细胞增生”，逐渐侵入正常肌腱纤维组织，导致肌腱变性。这是患者接受治疗的最常见的阶段。
• 阶段3：
• 持续的病理改变导致肌腱结构局部或完全的破坏。
• 阶段4：
• 除了阶段2或阶段3的损伤特点，还伴有其他改变，如纤维化、散乱胶原组织的软基质钙化以及硬骨质的钙化。

肱骨外上髁炎不仅与网球、羽毛球、乒乓球运动员有关，也更多的与繁重而单一的长期劳动方式有关，包括程序员、木匠、屠夫、纺织工人、经常使用重锤工作者以及经常与人握手的人。

二、如何诊断肱骨外上髁炎？

主要依据临床表现诊断，包括相关病史、查体结果，可能还需要超声得出的确定性结果。患者通常表示疼痛局限于内/外上髁、持续数周至数月，并且会在运动或工作中定期进行重复性腕部动作。查体可见腕伸肌群的起点存在局部压痛，且腕部被动完全屈曲时加重。超声可显示肌腱增厚、部分撕裂及新生血管。

临床表现

1． 疼痛为持续性，呈顿痛、酸痛或疲劳痛。疼痛可放射到前臂内侧。

2． 严重时握力下降，拧毛巾时疼痛尤甚，是该病的特点之一。

3． 检查时局部无红肿，关节功能不受限。

4． 肱骨内上髁有局限性压痛。仔细检查可发现敏感的压痛点。

5． 伸肌腱牵拉试验：肘伸直，握拳、屈腕。然后将前臂旋前，能诱发肘内侧剧痛者为阳性。肱骨内伤髁炎由于有肌筋膜炎，做该试验时疼痛明显。

图1 最大压痛部位的位置可能有助于确定进一步临床检查和/或影像的诊断。

诊断肱骨外上髁炎的常特殊试验包括：抬椅试验、Cozen 试验、 Mill 试验、Thomsen试验。

辅助检查

当无法根据体格检查和病史明确临床症状时，可能需要进行影像诊断。虽然 X 片通常为阴性结果，但在揭示骨骼疾病方面可以获得有用的信息，例如关节病、骨软骨缺损、游离体和 ECRB 起源的钙化。

超声是诊断LE一种有效、无创且相对具有成本效益的成像方法。超声可发现多种征象有助于识别外上髁区域的肌腱的退行性变化，包括骨骼不规则、钙化沉积、增厚、变薄和受影响肌腱或关节囊的撕裂。此外，还可以通过超声检测新生血管。如果这些发现均未检测到，则可以排除。

与超声相比，MRI 可以更好地观察外上髁的完整解剖结构，主要发现包括肌腱和关节囊异常增厚的迹象以及常见伸肌起点内的信号强度增加。MRI 还可以识别 ECRB 的部分或全层撕裂，这会影响手术治疗的需要，并有助于术前计划。

鉴别诊断

很多疾病可导致肘外侧疼痛，包括神经根型颈椎病、肩周炎、桡管综合征、肘管综合征、肘关节后外侧不稳、炎症性关节炎、肌筋膜痛综合征等。

三、如何治疗肱骨外上髁炎？

急性期 冰敷: 肘外侧，1天2-3次，1次5-10分钟。注意用毛巾隔一下，以免冻伤皮肤。避免引起疼痛的活动，疼痛消失前不要运动。

治疗目标和原则

控制疼痛、保持运动、提高握力和耐力、恢复正常功能和控制症状恶化。

阶段1抗炎药物配合康复治疗，避免剧烈及过度活动；

阶段2受累肌腱小于1/2时可采取保守治疗，促进愈合，也可进行手术治疗彻底消除症状；

阶段3~4保守治疗无效，需手术治疗。

肱骨外上髁炎应首选保守治疗，非手术方式治疗的成功率可高达 90%。目前各种治疗手段缺乏统一规范，很难判断究竟哪一种非手术治疗方法最为有效。

非手术治疗中放在首位的是对患者的宣教，只有在了解疾病发生的原因以及不利因素后患者才能很好地配合治疗，避免在治疗过程中进行诱发症状的动作。

1、非甾体类消炎药

非甾体类消炎药可以缓解疼痛，抑制肉芽组织炎性反应，但不能改变远期结果。

2、超声引导下局部消炎镇痛液注射治疗

被认为是一种有效地快速缓解疼痛的治疗方法。超声引导下治疗，定位精准，可避免将药物注入肌腱内或皮下，可避免出现肌腱或皮肤局灶性坏死。但单独运用时，长期效果较差。

3、PRP

PRP 即局部注射富含血小板血浆。其机制为富含血小板血浆含有生长因子，可刺激干细胞反应，增加局部血供，并直接刺激肌腱成纤维胶原蛋白的产生。当通常的治疗方案无法缓解症状时，可以选择局部注射自体血。

4、冲击波

原理是利用冲击波促进组织愈合，对于治疗急性和慢性网球肘都有效果，并且可以阻止急性网球肘发展至慢性网球肘，是一种治疗肌肉骨骼疾病的安全、经济、有效的治疗方式。

5、针法治疗

局部麻醉后患侧伸肘位，术者左手拇指在桡骨粗隆处将肱桡肌拨侧，将小针刀沿肱桡肌内侧缘刺入，直达肱桡关节滑囊和骨面，做切开剥离2-3针刀出针，无菌纱布覆盖针孔后患肘屈伸数次。

6、手术治疗

肌腱松解；伸肌总腱重建；伸肌总腱筋膜剥离；临近腕关节 ERCB 腱腹交界处切断；关节镜下松解；ECRB 病变切除，肌腱修复等。

四、如何进行康复锻炼？

若确定为网球肘，首先需要减少腕伸肌群应力，否则刚恢复好的组织又会在新一次的应力中损伤，出现反复。除了适当的休息外，还以通过以下方法，更快的减轻疼痛，恢复原有功能。

1、外上髁处浅筋膜松解

动作准备：

坐姿，将手臂自然放松放于桌面，另一只手捏握住肘关节外侧皮肤。

动作细节：

捏住皮肤后，拇指与其余手指向外移动，将皮肤拉高，拖动皮肤，覆盖整个伸肌表层。

动作负荷：

持续1~2分钟，3次每天，每次可间隔数小时。

2、肘关节自我松动

动作准备：

站姿，将手臂伸直，肘关节近端，肱骨处贴住墙角，可在肱骨处垫上毛巾，减少挤压感，小臂在墙角之外。

动作细节：

掌心向下，握住一毛巾卷，另一只手虎口卡住小臂，水平向外推动，使肘关节处承受一剪切力，在此同时，抓握毛巾卷。（动作过程中不应出现疼痛）。

动作负荷：

10~15次每组，完成3组。

3、腕伸肌离心训练

动作准备：

坐姿，将手臂自然放松放于桌面，训练侧手握住一小哑铃或其它重物。

动作细节：

握住哑铃后，手腕匀速屈曲，随后用另一只手辅助，完成腕伸，反复完成此动作，只做腕伸肌群的离心收缩。

动作负荷：

10~15次每组 ，完成3组。

预防

1.打网球或羽毛球时，选择质地轻、弹性佳、品质优良的球拍，以减少手臂的负担。

2.买菜时，尽量使用推车，少用提篮；提壶、倒水、拧衣物以及手提重物时要注意手腕姿势，不可背屈。

3.使用拖把拖地时，腿部略弯，以腰腿力量带动肩膀、手臂，而不是光用手臂的力量来拖动。

4.如有症状，应尽可能减少工作量，以免病情恶化。

tips：

任何关节、肌肉的损伤都需要具体的评估来得出具体的结果，若你出现肘外侧疼痛，持续数月并没有任何缓解，建议及时就医。不要私自尝试改善。

治疗目标和原则

治疗目标和原则

鉴别诊断

鉴别诊断