什么是边缘型人格障碍？

1、概述

边缘型人格障碍(borderline personality disorder)是一种以情感、人际关系、自我意象不稳定及冲动行为为特征的复杂而严重的人格障碍,以反复无常的心境和不稳定的行为为主要表现。在 ICD-10 中，其仍被称为“情绪不稳定型人格障碍”，包括“冲动型”和“边缘型”两个亚型。而ICD-11 疾病分类中则使用了“人格障碍及相关特质”，其中包含“边缘模式”。

边缘型人格障碍(Borderline personality disorder) 的特征是关系、情绪和行为不稳定，并且边缘型人格障碍者对他人可能的拒绝和遗弃会表现出过分敏感。患有这种疾病的人可能曾经有过一段负面关系，会非常在意他人的想法，在其他人对自己的极端正面和负面观点之间摇摆不定。美国一项针对成人的大型研究显示，5.9%的人能被诊断为边缘型人格障碍（Zanarini, Frankenburg, et al., 2012）。在临床中，被诊断为边缘型人格障碍的女性多于男性，但在美国一项针对社区成人的研究中，这种性别差异很小。

边缘型人格障碍的一部分典型特征：失控且不能平息的情绪，对被遗弃过度敏感，过分依赖他人的倾向，以及自我伤害史。

边缘型人格障碍起病于成年早期，具有自杀率高、社会负担重、共病率高的特点。国外调查显示，边缘型人格障碍占普通人群的0.5%～5.9%。边缘型人格障碍常共病其他精神障碍，其中常见的有情感性精神障碍、焦虑障碍和物质滥用，共病的患者治疗难度更大。

考虑到边缘型人格障碍的特征是情绪不稳定，一些理论家认为该障碍个体在情绪调节方面具有根本性的缺陷，这一点并不令人惊奇。认知上，边缘型人格障碍个体对环境中的负性情绪刺激高度注意，他们的记忆倾向于更消极，更易对情境做出带有负面偏见的解释（Baer et al., 2012）。虽然他们经常试图抑制消极想法，但这种尝试常常失败，最终他们还是会深陷在消极想法里，并通过冲动或侵犯行为做出反应（Selby et al., 2009）。

神经成像研究显示，边缘型人格障碍个体的杏仁核和海马比非边缘型人格障碍个体体积更小。杏仁核是大脑对情绪加工十分重要的一部分，而海马参与压力调节和记忆。此外，边缘型人格障碍个体对情绪化面孔做出反应时，杏仁核激活程度更高，这可能造成他们在心境调节上的困难。神经成像研究也发现，边缘型人格障碍个体前额叶皮层的结构和新陈代谢异常（Soloff et al., 2012）。大脑的这个区域对情绪反应的调节和冲动行为的控制非常重要。

边缘型人格障碍个体和健康个体之间的神经生物学差异可能归因于遗传因素。此障碍在家族中传递，双生子研究为边缘型人格障碍症状的遗传性提供了证据。早期虐待和打骂也与大脑结构和组织的变化有关，尤其是杏仁核和海马，这也许能部分解释为什么儿童期虐待会导致此障碍患者出现这些缺陷。

2、边缘型人格障碍的临床特征

边缘型人格障碍的临床特征包括以下 4 个方面:

❶强烈和不稳定的人际关系：患者人际界限不清，在过度介入和退缩两极间波动，与人关系极好或极坏，几乎没有持久的朋友。此障碍的特征是同一性和人际关系的根本缺陷。边缘型人格障碍个体的自我概念不稳定，有时极度自我怀疑，有时又极度自负，伴随着需要他人来支持他们的自尊。

❷情绪不稳定：可出现抑郁、焦虑、易激惹，容易愤怒、甚至引发肢体冲突；尤其是当患者感到失去别人的关心时,心境会发生戏剧性改变，往往表现出不适当的、强烈的愤怒。

❸自我认知异常：患者自我形象、目的及内心的偏好（包括性偏好）常常是模糊不清或者扭曲的，低自尊，缺乏持久的自我认同感，常有持续的空虚感；在应激情况下可出现偏执和分离性症状。

❹行为症状：可能伴有一连串的自杀威胁或自伤行为(这些表现也可能在没有明显促发因素的情况下发生)，患者行为不计后果，计划能力差，容易冲动。约75%的边缘型人格障碍个体试图自杀，10%死于自杀（Soloff ＆ Chiapetta, 2012）。一般在被诊断为边缘型人格障碍后的第一年或第二年，个体自杀的风险最大。

3、边缘型人格障碍DSM-5 诊断要点

患者的症状至少要符合上述项目中的 5 项，方可诊断。

（1）极力避免真正的或想象出来的被抛弃。注:不包括条目 5 中的自杀或自残行为。

（2）不稳定的、紧张的人际关系模式，其特征为在极端理想化和极端贬低之间变化。

（3）认同障碍:显著的持续而不稳定的自我形象或自我意识。

（4）至少在两个存在潜在自我伤害的领域内有冲动行为(如消费、性行为、物质滥用、鲁莽驾驶、暴食)。注:不包括条目 5 中的自杀或自残行为。

（5）反复的自杀行为、自杀姿态或自杀威胁，或者是自残行为。

（6）由于显著的心境反应所致的情感不稳定(如强烈的发作性烦躁不安、易激惹，或出现焦虑，通常持续数小时,很少超过数天)。

（7）长期的空虚感。

（8）不恰当的强烈的愤怒，或难以控制愤怒 (如: 频繁地发脾气， 经常生气，反复斗殴)。

（9）短暂的、与应激相关的偏执观念或严重分离症状。

4、边缘型人格障碍的鉴别诊断

（1）抑郁发作

边缘型人格障碍患者也会表现出抑郁情绪、治疗不合作、挑剔、甚至会发生自伤、自杀行为；有的患者感到生活无意义、缺乏目的或无用感,类似抑郁发作，但根据缺乏兴趣下降、精力疲乏等抑郁障碍核心症状可与抑郁发作区别。

（2）双相障碍

边缘型人格障碍与双相障碍的共病率较高,凭单次的临床表现很难区分,须结合患者的整个病程综合考虑。边缘型人格障碍更强调一种行为模式,而双相障碍强调发作时的情绪状态。

（3）其他类型的人格障碍

和边缘型人格障碍类似，表演型人格障碍患者也存在寻求关注、情绪多变的特点，两者的区别在于，边缘型人格障碍还存在自伤行为、在亲密关系中的愤怒以及长期的孤独感和空虚感。偏执型人格障碍和自恋型人格障碍也容易因为小事产生愤怒，但是患者的自我意象是稳定的。

5、边缘型人格障碍的治疗

在目前的治疗指南中，心理治疗是首选。尤其是认知行为治疗， 它是治疗边缘型人格障碍的经典方法，而辩证行为治疗是近年来在认知行为治疗的基础上发展起来的，其通过训练患者的情绪管理能力， 从而减少自伤行为、帮助患者接纳现状、解决生活中的一些情绪问题， 并提高自尊。研究显示，进行辩证行为治疗的患者冲动控制能力、专注力及情绪管理能力能够获得大幅提高。

辨证行为疗法（dialectical behavior therapy; Linehan et al., 2001）。这种疗法的重点是帮助来访者获得更加现实和积极的自我意识，学会适应性的问题解决和情绪调节技能，以及纠正两极化思维。发现该疗法能够减少抑郁、焦虑和自残行为，同时改善其人际功能。认知疗法有助于边缘型人格障碍的治疗。

有证据表明，治疗边缘型人格障碍最有效的药物是心境稳定剂阿立哌唑和拉莫三嗪以及非典型抗精神病药如奥氮平。你可能认为5–羟色胺再摄取抑制剂可以提高边缘型人格障碍个体的心境和降低他们的攻击性和冲动性，但目前为止缺乏有效性的证据。总的来说，药物治疗的研究结果仍不明确，并且在有效的心理疗法如辩证行为疗法之上加入药物治疗似乎并不能提高康复率。

虽然边缘型人格障碍被临床医生认为是慢性、难以治疗的障碍，但近期的研究显示，超过85%被诊断为此障碍的人在10～15年内表现出症状得以逐渐缓解，只有少部分人在缓解后复发（Gunderson, Srout, et al., 2011; Zanarini et al., 2012）。

与边缘型人格障碍相比，反社会型人格障碍的情绪相对更稳定， 攻击性会更多。

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