颅骨修补手术的几个要点

一、 介绍

1. 背景

2. 病理生理学研究

颅腔内的体积是恒定的，在脑损伤后，通常导致颅内压升高（ICP），导致脑灌注压降低，引起脑缺血。紧急情况下，可考虑将减压性颅骨切除术（去骨瓣减压术）作为一种处理策略，作为药物治疗无效ICP升高的严重病例干预措施，挽救生命。

藉此保留生命的人将在几个月后需要再次手术来重建他们的颅骨，这就是颅骨修补术（颅骨成形术），用于重建颅骨完整性、使颅内生理正常化并改善美容。颅骨修补术后可能的神经症状改善的确切病理生理机制尚不完全清楚，但这种改善部分是由于完整颅腔的恢复对大脑生理的影响。大气压和颅内压之间的压力差可导致颅骨切除术后病情恶化，颅骨成形术稳定了大气压力梯度，并重新建立了颅腔的固定体积，使脑实质能够重新扩张，脑脊液流体动力学改善和脑血流量也可能获得改善。这些病理生理学结果是为了帮助解释可能的神经系统改善的原因，但这需要进一步的研究才能更好地解释。需要注意的是，颅骨成形术对已有的脑损伤不能再产生直接影响，因此颅骨成形术后的神经系统预后并不总是能够得到改善。迄今为止，还没有明确的模型可以预测哪些患者将从颅骨成形术中受益最多，因此需要更好地了解病理生理与神经系统预后的关系。

二、 临床适应症

颅骨成形术重建患者缺损的颅骨，属于择期手术。它的主要目的是对大脑提供保护，通过改善前庭系统平衡来帮助降低跌倒的风险，其次是改善颅面部美容效果，都加患者生活信心。另外对部分患者，早期颅骨成形术可以增加神经功能和认知功能恢复的机会，提高生活质量。颅骨成形术的禁忌症包括颅内或局部存在任何可能的感染以及存在脑积水。

1. 凹陷皮瓣综合征

一般认为是由于大气和颅骨之间的负压梯度差，由于下陷的皮瓣导致神经功能受损。其临床表现多变，最常见的表现特征是运动无力（61%），其次是认知缺陷（44%），语言缺陷（30%），意识改变（28%）和头痛（20%），从颅骨切除术术后到症状出现平均需要5个月。但是仅1/3的患者颅骨成形术后这些神经系统症状完全消失，这说明这些症状与其原发脑损伤间仍存在关联。如果患者平卧位时临床症状好转，这种情况下颅骨成形术则有利于恢复的概率增加。

三、 修补材料

广义的分类将修补材料分为自体材料和合成材料。随着材料技术和制造技术的进步，合成材料变得越来越普遍，理想材料的特点应包括：良好的生物相容性，放射线可穿透，有助于诱导骨生成，机械强度足够大又易于操作，适合个体化成型。同时，它还应该价格便宜，能够抗感染，还不会传导热量。然而，没有任何一种材料符合这些所有条件，即没有严格意义的“理想材料”或“最佳材料”。钛合金和聚醚醚酮（PEEK）是目前最常用的修补材料，综合性能相对突出，但缺点是价格较贵，尤其是后者。

四、 手术时机

关于颅骨成形术的最佳时机及其与术后并发症和神经系统恢复的关系，存在重大争议。需要考虑的因素包括患者的合并症、临床状况（如血流动力学或呼吸不稳定）、感染、潜在伤口愈合以及康复途径的进展。

在临床实践中，早年一般于术后6个月之后行修补手术，因为人们认为早期颅骨成形术会增加感染的风险。过去10年的统计数据显示，颅骨修补手术的平均时间正在提前。最近的专家系统评价将并发症发生率与“早期”和“晚期”颅骨成形术进行比较，结果显示两个时间范围内的感染率相当，否定了“晚期颅骨成形术降低感染风险”的观点。支持早期颅骨修补手术的另一依据是，早期手术虽然不会直接影响患者的康复，但却提供了患者接受必要的强化性康复治疗的机会，此时颅骨成形术的病理生理改变则可能转化为神经功能的改善。目前一般最早在减压手术三个月后即可进行颅骨修补手术，延迟修补不额外影响预后和增加并发症。

五、 手术并发症

常见并发症包括感染、颅内出血、轴外积液、脑积水、癫痫发作和（自体）骨吸收。

1. 感染

统计显示，感染率在1.4%至24.4%之间（总体率为7.7%）。之所以是此范围，是因为感染的定义从浅表伤口感染到需要再次手术清除的硬膜下积脓不等。临床上，感染的迹象包括头皮压痛和疼痛，发红和肿胀，可伴有手术疤痕裂开。如果感染严重到需要将植入物移除，通常在至少 1 年后进行重新植入，对患者影响最大。在多次抗生素治疗、再疹入院和反复手术后，所有这些都会对患者的康复、功能和生活质量产生重大影响。

2. 脑积水

创伤后脑积水和硬膜下积液很常见，具体取决于诊断标准，从需要VP分流到连续影像学检查观察到的无症状脑室扩大。无法确定颅骨成形术后的脑积水是由颅骨成形术还是由于原发的脑损伤引起的。Nasi等人报告说，在术后6.43个月，在一系列130 例去骨瓣中，脑积水的发生率为28.4%。在91.9%的患者中，需要脑室腹腔分流术（VPS），其中76.4%在颅骨修补术后植入，14.7%与颅骨重建前同步植入，只有8.8%在颅骨重建前植入。

3. 癫痫发作

颅骨成形术后癫痫发作的估计发生率为6.1%，危险因素包括创伤性颅脑损伤，出血性中风，术后感染和出血，男性，和颅骨成形术前存在神经功能障碍。

4. 骨吸收

骨瓣吸收是自体颅骨成形术后公认的并发症，可能对患者产生重大影响，影响患者容貌，严重者需要进一步手术切除和/或翻修。

六、 颅骨成形术后的影响

1. 神经系统结局

同样重要的是要记住，颅骨成形术后的神经系统改善没有确定性。有人认为，颅骨成形术对那些独立于颅骨成形术的神经学改善的患者的神经恢复影响最大，颅骨成形术有助于优化所讨论的颅腔的病理生理状态，从而为神经可塑性和神经系统改善提供最佳状态。然而，需要进一步的工作来了解哪些患者将受益最大。在临床实践中主要是主观观察到的，由于缺乏证据，颅骨成形术后也有更微妙的变化区域，可能对患者的康复潜力、生活质量和整体结局（包括体位、张力和痉挛）产生重大影响。

2. 颅骨成形术对认知的影响

认知是神经恢复的关键部分，可对功能独立性、生活质量和整体健康产生重大影响。颅骨成形术在认知变化中的作用确实需要谨慎评估，因为需要考虑许多混杂因素，但越来越多的综述和病例系列研究表明术后认知有显着改善。重要的是要记住，并非所有患者在颅骨成形术后都有认知改善，并且很难将自然时间范围内的预期改善与手术导致的直接改善分开。

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