治疗奥密克戎肺炎心得

自2022年12月份以来，中国本土新冠病毒变异株奥密克戎感染爆发，年轻人普遍感染，发热多在3天以内，可能有超过39℃高热，并且有咽痛、咽干、咳嗽、咳痰、酸痛、无力、味觉和嗅觉减退。咽干咽痛多在7天内缓解，咳嗽和咳痰时间持续较长，在第14天，甚至第21天消失。年轻人肺部影像学表现轻微甚至无异常。中年人发热症状较青年人差不多，咳嗽和咳痰症状也明显，部分中年人肺部会有片状或者点状渗出病变，少许有成团块状渗出和间质性病变，14天后出现肺纤维化表现。老年人呈现两个极端，一部分人不发热甚至低热，另一部分人出现高热，多伴有咳嗽和咳痰以及全身酸软无力。老年人感染后出现食欲不振的很常见，很多患者还出现心悸和胸痛。老年患者容易出现肺部成片状和团块状渗出病灶，靠近胸膜位置重于肺门区，甚至伴随着肺纤维化。老年人感染容易出现呼吸困难，气促、口唇紫绀区、血压升高或休克等，氧饱和度小于93%。危急重症患者多见于老年患者。这次新冠死亡病例90%以上是老年患者。

​通过对老年患者的救治，我们摸索出相关经验。

1.老年患者入院一般是在感染一周后。老年患者也像年轻感染者一样在发热后在家自行服药处理，只有当发现咳嗽愈来愈重，或者出现胸闷气短以及呼吸困难之后才来医院就诊，这时候已经距感染已经过去一周左右，这时候并不是使用抗病毒药物最佳时期。目前辉瑞小分子抗病毒药物paxlovid和国产阿兹夫定有效抑制新冠病毒时期已经错过，使用这两种抗病毒药物基本作用不明显。顺便说一下，一些不良自媒体把辉瑞的paxlovid炒成“特效药”，这是胡扯，新冠病毒目前无任何特效药，更无神药。

​2.氧疗是目前治疗新冠肺炎危急重症的最重要的手段。无论那种新冠变异株所致肺炎，都会导致有效呼吸面积减少，出现不同程度氧合下降。轻症患者可能不需要吸氧，中度症状患者可以根据情况间断低流量吸氧。氧饱和度小于93%需要吸氧，如果鼻导管吸氧或者面罩吸氧也不能达到氧饱和度大于93%，可以选择高流量给氧或者呼吸机给氧。危重症患者呼吸机面罩给氧，氧饱和度也不能超过90%，应该选择气管插管或者行ECOM治疗。老年人肺部病变超过50%有效肺体积时，容易出现呼吸困难，给予高流量给氧时间长后容易出现呼吸肌疲劳，因此对于伴有二氧化碳潴留的患者要及时呼吸机辅助呼吸。

​ 3.抗炎治疗是减轻肺部病变加重的手段。肾上腺糖皮质激素是最常用的抗炎药物，常用地塞米松、甲强龙、泼尼松龙等药物。糖皮质激素可以减轻肺部炎症渗出，和减轻病毒对心脏损伤，减轻肺纤维化发生。但是长时间使用糖皮质激素会出现一系列柯兴综合征表现，因此糖皮质激素最好短期小剂量使用，最好不要使用超过10天。IL-6受体拮抗剂托珠单抗有减轻炎症反应作用。这药会有头痛和腹痛，甚至腰疼。沙利度胺也有抗IL-6生成作用，使用这药可能也有效。其他抗炎药物，我没有临床经验。

​4.营养治疗。新冠病毒感染一方面导致发热、纳差、乏力，以至于不想吃东西。另一方面由于嗅觉和味觉减退，出现食欲不振。长期纳差容易出现能量饥渴、低蛋白血症、酸碱电解质平衡紊乱，免疫力下降，进一步加重病情。因此要鼓励进食高优质蛋白（鸡蛋、瘦肉、牛奶），同时注意能量物质的补充。

​5.祛痰和止咳。初期新冠肺炎患者咳嗽以少痰为主，后来可以出现咳白色泡沫痰和黄色痰，不一定是合并细菌感染。可以给予止咳化痰的中成药口服。也可以使用乙酰半胱氨酸泡腾片、溴己新片、氨溴索片口服，也可以用溴己新和氨溴索针剂静推祛痰治疗。甚至可以采用机械震动辅助排痰。各种促进痰液排除的方法能促进肺部渗出液体快速排除，有利于肺泡有效气体交换。

​6.在老年新冠患者或者慢性阻塞性肺部患者感染新型冠状病毒后，容易合并细菌感染。如果出现肺部合并细菌感染，强调选用广谱抗菌素静滴来控制细菌感染。

​7.治疗患者原发病。高血压、冠心病、慢性阻塞性肺病和糖尿病，这些都是影像预后的合并症。治疗原发病，有利于延长生命，促进患者尽快痊愈。

8.抗凝治疗。急性新冠肺炎由于单核细胞激活以及血管内皮炎症，容易出现大、小动静脉血栓事件高发，抗凝治疗可以降低重症患者死亡率。因此对于危急重症用低分子肝素抗凝治疗，或采用新型口服抗凝药治疗。

9.免疫球蛋白对于危重患者可能有作用，临床上发现免疫球蛋白的作用是心理作用大于实际作用，因此经济宽裕的家庭可以自购使用，经济不宽裕家庭就不要购买了。康复期血浆理论上含有新冠病毒的抗体，但是临床疗效不理想。