间质性膀胱炎的手术治疗

1.经尿道手术

采用经尿道手术治疗IC/BPS仅限于有明确Hunner溃疡的患者。且术后随着时间推移，症状易复发，大多需要再次治疗。

(1)经尿道电切/电凝：使用电切环或纽扣电极经尿道对Hunner溃疡进行电切或电凝可暂时缓解患者症状，疗效确切。Peeker等报道了迄今最大的一组经尿道治疗IC/BPS的病例，共纳入103例患者，术后症状缓解率为90%(92/103)症状缓解可持续的时间各文献报道不一，大多从几个月到两年不等。对于术后症状复发的患者，再次经尿道电切或电凝仍可取得良好疗效。如采用经尿道电凝的手术方式，应从溃疡外周向中心逐渐推进，反之则可能因电极的周围热损伤效应导致病灶边界不清。经尿道手术的并发症包括膀胱穿孔、出血、肠损伤等。此外，多次申凝是否会导致膀胱容量减小尚存争议。

(2)经尿道激光烧灼：采用激光经尿道对Hunner溃疡进行烧灼，疗效与电凝相似。术后症状短期改善率也可达78%~100%。Rofein等报道一组24例患者的前瞻性研究，接受激光治疗后，2~3天内所有患者症状均明显缓解包括疼痛和急迫评分下降，排尿间期延长，夜尿减少，但45%(11/24)的患者在23个月内需要再次治疗。

2.骶神经调节

由于尚缺乏大样本研究及长期随访结果，目前，欧美各国指南均仅把骶神经调节治疗列为四线治疗方案。其适应证包括多种治疗方案疗效不佳的难治性IC/BPS患者，尤其是非Hunner溃疡型IC。此外，对于其他治疗方法均无效的难治性IC BPS患者，可在考虑尿路重建手术前先选择试行骶神经调节治疗。

骶神经调节治疗的原理是通过永久电极刺激S2或S3骶神经根来调节穿入神经的传导，从而减轻疼痛，抑制逼尿肌过度活动及稳定盆底肌。国外文献报道，术后患者麻醉药物的用量明显下降，42%~95%的患者尿路症状改善＞50%。国内文献报道，永久刺激器植入后症状改善＞50%的比例达84.2%~100%。

最新的meta分析纳入17个研究的583例患者患者在症状评分、夜尿、尿频、尿急、24小时尿量每次排尿平均尿量等诸多方面均有明显改善，总有效率为84%。另一篇meta分析纳入了14个研究的210例患者，也证实骶神经调节对于IC/BPS导致的慢性盆腔疼痛疗效肯定。在疗效的持久性方面，国外四项随访大于5年的研究结果显示，VAS疼痛评分平均下降41%~63%，有效率仍为72%~77%。

骶神经调节手术的潜在风险包括症状不缓解、疼痛刺激、电极不适感、申池部位疼痛、浆膜瘤、感染、机械故障及电极移位。国外文献报道再手术率为27%~50%。且该设备较为昂贵，因此应由经验丰富的医师与患者进行充分沟通，告知术后疗效不佳的可能性，在患者自愿接受治疗的前提下进行。

患者，尤其是非Hunner溃疡型IC，可在考虑尿路重建手术前先选择试行骶神经调节治疗。

3.尿路重建手术

对于伴有严重症状的难治性 IC/PBS患者，如果其他治疗方案均未能控制症状尿路重建手术可作为最后的治疗方法，用来改善疼痛等泌尿系统症状，提高患者生活质量。术前应经多学科会诊或经验丰富的医师对患者进行严格的评估及筛选。Rossberger等报道，对于Hunner溃疡型IC患者，82%(28/34)的患者术后症状得以改善：而非 Hunner溃疡型IC患者仅有23%(3/13)获得改善。此外，他们还发现，症状改善的患者往往术前功能膀胱容量及麻醉后膀胱最大容量均有明显下降；而术前膀胱容量较大者，则术后症状无明显改善。因此，推荐将尿路重建手术应用于有明确Hunner溃疡或麻醉后最大膀胱容量减小等膀胱病变诊断明确的患者。应充分告知患者术后疼痛不缓解的可能性尤其是对于患有非溃疡性IC/BPS或行三角区上膀胱切除术的患者。尿路重建手术相对复杂，以往多采用开放手术。近年随着微创手术技术的发展，国外亦有在腔镜下进行尿路重建手术治疗IC/BPS的报道。尿路重建手术应在经验较丰富的大型医院开展，术式包括尿流改道术(伴或不伴膀胱切除术)、膀胱扩大成形术等。

(1)尿流改道术：有多种尿流改道方式可供选择，包括可控膀胱、原位膀胱、回肠膀胱等。术后患者的阿片类镇痛药用量明显减少。74%的患者疼痛缓解。文献报道，对于严格选择的难治性患者尿流改道可使尿频和夜尿明显缓解，因此，对于以尿频为主要症状的患者，尿路改道手术后生活质量提高较为确切。但值得注意的是，对于难治性IC/BPS患者，术后症状缓解是难以保证的。甚至在膀胱切除后，疼痛仍可继续存在，特别是对于非溃疡型IC BPS患者。尿流改道是否需同时切除膀胱尚存在争议。文献报道，对于那些仅行尿流改道而未切除膀胱的患者，后续因症状持续存在，需再行膀胱切除的概率高达50%。其中17%的患者术后仍表现为持续的耻骨上疼痛。但近期也有文献报道，膀胱切除术并非必须，单纯尿流改道也可取得良好疗效。因此尿流改道的同时是否行膀胱切除术，应根据患者年龄、一般状况及患者意愿具体决定。

(2)膀胱扩大术：Kim等报道，膀胱扩大术可显著减少疼痛及尿频，明显增大膀胱容量。术后症状改善率为80%(32/40)。三角区上膀胱切除膀胱扩大成形术是最常用术式，扩大膀胱所采用的肠管可选择回肠、回盲部、右半结肠或乙状结肠，术后症状改善可明显。三角区下膀胱切除作为其替代方案因为需要行输尿管膀胱再植及尿道吻合，手术难度增大。接受膀胱扩大成形术的患者术后有出现尿潴留、肾积水、肠腺癌等并发症的风险。因此需要接受长期随访，且应告知患者术后有需间歇自家导尿的可能性。