PSP进行性核上性麻痹

进行性核上性麻痹（Progressive superanuclear palsy，PSP）又称Steele-Rchardson-Olszewski综合征，是一种少见的神经系统变性疾病，以假球麻痹、垂直性核上性眼肌麻痹、锥体外系肌僵直、步态共济失调和轻度痴呆为主要临床特征。PSP的临床表现变异较大，且无特异的实验室检查，极易被误诊。通常开始于中年晚期，进行性核上性麻痹引起肌肉强直，眼球活动不能以及咽部肌肉无力，表现为双眼不能向上转动。由于同时伴发有帕金森病的症状，随着病情的发展，患者可出现严重强直并失去活动能力。本病破坏基底节及脑干，其病因不明，尚无有效的治疗方法。治疗帕金森病的药物有时可减轻其症状。

病因

可能为变性疾病或病毒感染所致，本病在一定程度上可与Lhermitte综合征、Creutzfeldt-Jakob综合征、Hirano震颤-痴呆综合征以及神经原性色素缺乏综合征的皮质变性重叠，且不能根据其临床表现或解剖变化加以区别，因而目前把这些综合征归为同一类的综合征。

临表

PSP是一种少见的神经系统变性疾病，以假性延髄性麻痹、垂直性核上性眼肌麻痹、锥体外系肌僵直、步态共济失调和轻度痴呆为主要临床特征。因本病有核上性眼球运动麻痹，故命名为进行性核上性麻痹。本病的临床表现多样，Steele将本病的临床经过分为3期，第Ⅰ期（初期）的临床症状为步行不稳、易跌倒、动作缓慢、视物模糊、语言表达障碍。健忘、易怒、人格改变也可在疾病初期出现。随着病情的发展进入Ⅱ期（中期），会出现眼球运动障碍，主要表现为垂直方向的眼球运动障碍，第Ⅲ期（晚期）则表现为眼球各方面运动不能、躯体僵硬、颈项强直、颈部肌张力障碍明显、不能起立甚至翻身困难。痴呆和语言障碍更加明显，常常出现缄默无动状态。PSP的诊断标准为：中年或中年后起病，进行性非家族性核上性眼肌麻痹至少出现下列5项中的2项：姿势不稳，向后跌倒；假性延髄性麻痹（构音障碍和吞咽困难）；少动和强直；额叶综合征（智力迟钝，强握和模仿动作）；中轴肌张力异常和强直。

多发生于51～60岁男性，平均初诊年龄66.4±7岁，男性多于女性，男女之比约为5：3。隐袭起病，逐渐加重，于发病后2～3年内出现下列症状。

1.精神症状

逐渐出现性格改变，记忆力减退，智能衰退，很少至严重痴呆。

2.核上性眼球运动障碍

主要表现为对称性眼球垂直运动障碍。最早为向下注视障碍，继则发生上视运动困难，最后不能水平运动，眼球同定于正中位，瞳孔多缩小，对光反射存在。辐辏反射障碍，呈玩偶眼现象。

3.锥体外系症状

颈部肌张力障碍为本病的重要症状。出现颈部过伸、仰脸、下颏突出的特殊姿势。头颈部和躯干肌肉明显强硬，四肢较轻，面部表情刻板，皱纹加深，步态不稳，平衡障碍，转身时容易向后方倒倾，但指鼻试验、跟膝胫试验多正常，一般不出现震颤。

4.假性球麻痹

表现为构音障碍，吞咽困难，下颌反射增强，腱反射增强，可出现病理反射。可有各种非恒定的小脑和锥体束症状和体征。血液、脑脊液和脑电图等检查无异常。气脑造影和CT可见脑室轻度扩大。

辅助检查

1.脑脊液检查

可发现约1/3的患者CSF蛋白含量增高。

2.脑电图

约1/2的患者脑电图出现非特异性弥漫性异常。

3.头颅CT、MRI检查

CT对PSP的诊断很有价值，表现有中脑被盖萎缩、中脑水管扩大、脚间池及四叠体池增宽、第三脑室扩大、外侧裂增宽、大脑皮质特别是额叶皮质萎缩、侧脑室扩大等。这些变化会随着病情发展而加重。

可见大脑萎缩，MRI检查可显示中脑及脑桥萎缩，伴第三脑室后部扩大，颞叶前部萎缩；T2WI上部分患者可显示壳核低信号。

由于MRI可以进行矢状断层，PSP患者萎缩的中脑被盖可以显示得更为淸晰。在PSP患者的磁共振成像正中矢状位上，萎缩的中脑被盖喙在矢状位MRI形似蜂鸟的嘴，因而Kato等首先提出“蜂鸟征”这一征象，其认为蜂鸟征有助于PSP的诊断。尽管中脑被盖的萎缩能为诊断提供重要的依据，但CT、MRI显示PSP患者的外侧裂增宽、额叶萎缩及第三脑室扩大等为PSP的早期影像学表现。中脑被盖的萎缩常较第三脑室、外侧裂增宽及额叶萎缩等出现得晚，所以早期不应过于强调这种改变，以免引起误诊。

中脑萎缩和脑干被盖部T2加权像弥散性高信号损害是PSP不同于Alzheimer病和橄榄脑桥小脑萎缩的关键要点。

诊断

PSP的诊断标准为：中年或中年后起病，向上或向下垂直性核上性眼肌麻痹伴至少有下列5项中的2项：

1.对称性运动不能或强直，近端重于远端

2.假性球麻痹（构音障碍和吞咽困难）。

3.颈部体位异常，尤其颈后仰。

4.额叶综合征（智力迟钝，强握和模仿动作）。

5.对左旋多巴反应欠佳或无反应Parkinson综合征。

一、诊断所需条件

(一)纳入条件

1．隐匿起病，病程逐渐进展。

2．发病年龄≥30岁。

3．临床症状：临床症状为并列条件可以同时具有或单独存在。

(1)姿势不稳：

①病程第1年出现明显的反复跌倒；

②1年后出现反复跌倒。

(2)病程2年内出现：

①垂直性核上性向下或向上扫视缓慢；

②凝视麻痹。

(3)病程2年后出现：

①垂直性核上性向下或向上扫视缓慢；

②凝视麻痹。

(二)支持条件

1．中轴性肌强直或多巴抵抗的帕金森症。

2．早期的吞咽困难或构音障碍。

3．存在额叶认知功能障碍、冻结步态、非流利性失语或假性球麻痹等无法用排除条件中所列疾病解释的临床表现。

4．头颅MRI：正中矢状位T1WIMRI：

(1)表现为以中脑萎缩为主的特征性征象：中脑背盖上缘平坦及蜂鸟征；

(2)核磁共振帕金森综合征指数(MRPI)＝脑桥与中脑的面积比值×小脑中脚/小脑上脚宽度比值＞13.55；

(3)中脑和脑桥长轴的垂直线比值＜0.52或中脑长轴垂直线＜9.35mm。

5．嗅觉检查和心脏间碘苄胍(MIBG)闪烁显像正常。

(三)排除条件

1．有其他帕金森综合征病史。

2．与多巴胺能药物无关的幻觉和妄想。

3．严重不对称性帕金森症。

4．采用多巴胺受体阻滞剂或多巴胺耗竭剂治疗，且剂量和时间过程与药物诱导的帕金森综合征一致。

5．神经影像学有结构损害的依据(如基底核或脑干梗死、占位性病变等)。

6.阿尔茨海默型皮质性痴呆。

7．局限性额叶或颞叶萎缩。

8．早期出现明显小脑共济失调。

9．早期显著的自主神经功能障碍。

二、诊断标准

(一)临床确诊的PSP-RS

必备纳入条件为1、2、3(1)①和(2)②及支持条件4中的两项；无排除条件。

(二)很可能的PSP-RS

必备纳入条件为1、2、3(1)①和(2)①及支持条件5；无排除条件。

(三)很可能的PSP-P

必备纳入条件为1、2、3(3)①或②和支持条件1、5；无排除条件。

(四)可能的PSP

必备纳入条件为1、2、3(1)②或(2)①或(3)①伴有支持条件1、2、3其中一项；无排除条件1-6。

鉴别诊断

应与早老性痴呆、小脑变性、Parkinson综合征、Alzheimer病及Creutzfeldt-Jacob综合征鉴别。

治疗

目前对PSP尚无有效治疗方法，神经递质替代疗法是临床治疗的基础。小量抗胆碱能药物可能对控制流涎有帮助；美西麦角可能改善某些患者的吞咽障碍；左旋多巴可能会缓解肌强直，但常因中毒性精神症状而使用药受限；阿米替林小剂量对运动障碍有改善，但大剂量则出现智能及行为障碍等毒副作用，建议用药个体化。

预后

预后较差，发病后的平均存活期约5.6年(4.8-7.1年)，首诊后的平均存活期约为2.7年。常见死亡原因是肺炎包括吸人性肺炎，其次是心血管病如肺栓塞、心肌梗塞、充血性心力衰竭及肾脏感染。