【两难的选择】心血管疾病患者发生消化道出血后抗血小板药物管理

消化道出血(GIB)是临床常见的急症之一, 通常可由长期使用抗血小板药物导致。随着心血管疾病(CVD)患病率的增加，抗血小板药物导致发生GIB的患者数量也随之增加。使用抗血小板药物的CVD患者发生GIB时，抗血小板药物是否停用以及如何恢复使用是当前的研究热点。本文旨在全面回顾单用阿司匹林或P2Y12受体拮抗剂以及双联抗血小板治疗(dual antiplatelet therapy, DAPT的CVD患者发生GIB后抗血小板药物管理的研究证据，以指导临床实践。

一、抗血小板药物

临床常用的抗血小板药物包括阿司匹林和P2Y12受体拮抗剂(氯吡格雷、替格瑞洛以及普拉格雷)。双联抗血小板治疗(dual antiplatelet therapy, DAPT)指的是阿司匹林联合一种P2Y12受体拮抗剂，常用于经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention, PCI)术后或急性冠脉综合征的患者，以降低新发的动脉粥样硬化血栓形成事件的风险。

然而，抗血小板药物会导致胃肠道黏膜损伤。其中，阿司匹林致胃肠道黏膜损伤机制包括局部和全身作用。阿司匹林呈弱酸性，直接作用于胃肠道黏膜表面造成黏膜损伤；它也可通过抑制COX-1活性，降低内源性前列腺素的合成，减少黏膜血流量，减少黏液及碳酸氢盐的分泌，使黏膜防御能力下降，导致胃肠道溃疡和出血。

P2Y12受体拮抗剂抑制血小板释放血管内皮生长因子，使黏膜损伤修复受阻，延迟胃溃疡的修复或诱导其复发，加剧胃肠黏膜损伤，从而导致出血。与氯吡格雷相比, 普拉格雷和替格瑞洛抗血栓效果更优, 但出血发生率较高。此外，虽然DAPT具有协同作用，能进一步降低心血管事件的发生率，但其也会增加消化性溃疡及出血风险。

二、CVD患者发生GⅠB后阿司匹林的管理

1、阿司匹林用于CVD一级预防

CVD一级预防是指对有CVD危险因素如高血压、糖尿病和吸烟等的人群进行预防以防止CVD发生。

我国和美国心血管疾病指南不建议阿司匹林用于年龄＜40岁和＞70岁CVD人群的一级预防；40-70岁CVD人群需根据具体情况来判断是否需要一级预防。

欧洲消化内镜学会(European Society of Gastrointestinal Endoscopy, ESGE)指南建议，发生急性UGIB后，应暂时停用阿司匹林；仔细重新评估血栓和出血风险后，可重新开始使用。

英国胃肠病学会(British Society of Gastroenterology, BSG)指南建议，发生急性LGIB后，可永久停用阿司匹林。

2、阿司匹林用于CVD二级预防

CVD二级预防是指对已患CVD的人群采取措施以控制疾病进展。阿司匹林主要用于CVD的二级预防。对于使用阿司匹林进行二级预防的CVD患者发生GIB后，通常不停用阿司匹林；若需停止，应尽快恢复。

ESGE和BSG指南建议，使用阿司匹林用于二级预防的CVD患者发生急性GIB后，应尽可能继续使用阿司匹林。

日本胃肠病学会指南建议，高血栓风险的患者发生消化性溃疡出血后，应继续使用阿司匹林。

中国专家共识建议，有血流动力学异常或积极治疗后仍出血的患者应停用阿司匹林。

亚太地区胃肠病学协会联合亚太消化内镜学会(Asian Pacifific Association of Gastroenterology and Asian Pacifific Society for Digestive Endoscopy, APAGE/APSDE)指南建议，仅在无法进行紧急内镜检查且发生严重或危及生命的出血患者需停用阿司匹林。

严重GIB患者不得不停用阿司匹林，恢复时机：

ESGE指南认为，对于发生UGIB的患者若因任何原因中断阿司匹林，应尽快在3-5 d内重新使用，而对于发生LGIB的患者最好在5 d内或者在达到止血或没有进一步出血的情况下尽早恢复使用。

韩国指南建议，在对消化性溃疡出血进行内镜止血治疗后尽快重新给予阿司匹林。

BSG指南建议，在止血完成后立即恢复使用阿司匹林治疗。

APAGE/APSDE指南建议，最好在内镜止血治疗后3-5 d内尽早恢复阿司匹林。

三、CVD患者发生GⅠB后P2Y12受体拮抗剂的管理

韩国指南建议单用P2Y12受体拮抗剂的CVD患者发生GIB后在内镜止血后应尽快恢复使用。

日本指南建议对于存在高血栓风险的患者发生GIB后，应将P2Y12受体拮抗剂更换为阿司匹林。

四、CVD患者发生GlB后双联抗血小板药物的管理

PCI支架植入的患者发生GIB应尽量继续使用DAPT；但对于发生严重GIB的患者，应考虑停用P2Y12受体拮抗剂而继续使用阿司匹林，并在5 d内恢复P2Y12受体拮抗剂。

BSG/ESGE指南建议，对于接受PCI支架植入的患者发生急性GIB后，应尽可能继续使用DAPT。发生严重GIB，应继续使用阿司匹林，P2Y12受体拮抗剂可停用，但应在5 d内尽快恢复使用。其中，替格瑞洛最好在止血后3 d恢复使用，而重新开始使用氯吡格雷和普拉格雷的治疗可延迟至5 d。

中国《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识（2020）》建议，对于使用DAPT的急性冠脉综合征患者，发生轻度出血后，无需停用DAPT；发生明显出血(血红蛋白下降＞30 g/L或需要住院治疗，但未引起血流动力学异常)后，可先停用阿司匹林；发生危及生命的活动性出血后，可停用所有抗血小板药物。有效止血且病情稳定后，尽快恢复抗血小板治疗。一般在有效止血3-5 d后恢复氯吡格雷，5-7d后恢复阿司匹林。对于不能停用抗血小板治疗的急性非静脉曲张性UGIB患者，需持续使用PPI治疗。

另外，服用华法林者，若有活动性出血或血流动力学不稳定应停药，并可使用凝血酶原复合物和维生素K逆转抗凝作用。新型口服抗凝药（达比加群，利伐沙班，阿哌沙班）的抗凝作用一到两天即可消失，因此一般不需补充凝血酶原复合物，其它逆转抗凝作用的治疗也存在争议。止血确切后若血栓风险高，应尽快评估重启抗凝治疗。高风险的心血管病患者在停用口服抗凝药物期间，可考虑使用肝素或低分子肝素过渡。