张雷大夫浅谈：哪些磨玻璃结节恶性程度高？CT影像篇

随着CT的普及，磨玻璃结节现在发现越来越多。在这些磨玻璃患者当中，有很多是不抽烟的女性，很多患者都是没有任何症状，通过体检或者偶然发现，有一部分患者有亲属患有肺癌。我们知道，磨玻璃结节和肺部肿瘤是有一定的关系的，具体相关的内容可以参考我的另一篇文章：《张雷大夫浅谈：“肺磨玻璃样病变”》（https://www.haodf.com/neirong/wenzhang/5446975967.html）。

恶性的多核（蓝色结构）肿瘤细胞（紫色结构为细胞质）和活跃的线粒体（黄色结构）

患者到医院就诊以后，一部分磨玻璃结节大夫会建议患者观察，另一部分则建议手术。那么，有患者要问了，“张大夫，到底哪些磨玻璃结节的恶性程度较高，需要进行手术呢？怎样去判断磨玻璃结节的恶性程度呢？”这个问题非常的复杂，因为其实肺的磨玻璃病变的表现形式也是十分多样的，恶性程度确实也有一定的差别,所以我们需要通过几个真实的临床的病例来说明上面这个问题。

咱们首先看看下面的这个图片（图片1），是一位磨玻璃结节患者的CT图样，这是一名女性患者，52岁，河北省秦皇岛市人，既往没有吸烟历史，体检发现的肺部的直径8毫米的磨玻璃病变。这个磨玻璃结节的特点是，磨玻璃结节的中心是空洞样的，像一枚戒指一样，所以我们称为“印戒”状的磨玻璃结节。

图片1“印戒”状磨玻璃结节

磨玻璃结节中间是空洞的情况，需要小心，恶性程度比较高。这种类型的磨玻璃结节，从CT的表现上就像一个戒指一样，中间的密度较低，而周边有一圈密度较高的环形影子。这种磨玻璃一般不是很大，大约直径在10mm至5mm大小左右。虽然这种结节个头不是很大，而且也没有所谓的恶性结节的“毛刺”的表现。但是，切除剖开肿瘤，我们会发现肿瘤当中有大量粘液，术后的病理类型，多回报为肺粘液腺癌。我们知道肺粘液腺癌的恶行程度比较非粘液腺癌，恶性程度是要高不少的。所以如果发现这种空洞样的磨玻璃结节，需要知道恶性程度是比较高的，即使是小的结节，也需要及时处理。

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下面的一个病例也是一位女性患者，来自黑龙江，43岁，无吸烟史，右侧胸痛半年入院，CT检查出了右下肺磨玻璃结节并且这个磨玻璃出现“荷包蛋”样改变。（图2）采用微创手术术后病理汇报为浸润性腺癌。

图片2 “荷包蛋”样磨玻璃结节

上面这个例子说明，磨玻璃结节还有一种表现形式，就是在CT上显示“荷包蛋样”的改变，具体就是结节的周边是磨玻璃样的改变，中间的核心区域是实性结节。如果说单纯的磨玻璃还不能判断良恶性，那么这种荷包蛋样的磨玻璃则是很大可能偏向恶性，中间的实性结节病理类型多为浸润性腺癌。这种CT的表现的肺磨玻璃结节我们在临床工作中又称为“混合性磨玻璃”或者叫“亚实性结节”，是纯磨玻璃结节转化为恶性程度最高的浸润性腺癌的中间状态，需要建议积极手术干预，因为实性的部分已经转化为浸润性腺癌。具体它怎样从肺泡上皮的增生，转变为原位腺癌，然后进一步发展成微浸润腺癌，直至浸润性腺癌，整个的发生发展过程，可以看看我的前面的一篇文章《张雷大夫浅谈：“肺磨玻璃样病变到底是啥？”》（https://www.haodf.com/neirong/wenzhang/5998392229.html）

第三类需要注意的磨玻璃，我们先看看下面的这个患者的CT，患者女性38岁，不吸烟，河北唐山迁安市人，单位体检发现的左下肺磨玻璃结节（图3）。评估后行微创手术切除后，病理回报肺微浸润腺癌，非粘液型。

图3 紧贴胸膜的磨玻璃结节

我们看看这一个患者的CT，表面上看这个磨玻璃结节并不是很大，危险性应该比较低，但是，它却有一个非常危险的因素，就是距离肺表面的胸膜太近了（图3），几乎是紧紧贴在胸膜上。这种情况有什么危害呢？这要从我们发现的一种现象谈起。我们在门诊经常见到一种晚期的肺癌的患者，也可能不抽烟，主要的症状是胸闷憋气，做CT会发现除了肺部的肿物，还有大量的胸腔积液。积液放出来是血性的，通过化验可以发现胸水里面有腺癌细胞。这种患者被定义为肺癌胸膜转移患者，已经是四期最晚期了，只能靠药物延长生命。什么样的情况会造成上面的这种结果呢？就是我们上面提到的肺癌侵犯肺胸膜的后果。具体内容可以参考我下面的一篇文章：《张雷大夫浅谈：发现肺积水或者胸腔积液怎么办？》（https://www.haodf.com/neirong/wenzhang/8823520754.html）

距离胸膜很近的磨玻璃结节的微观影像可见其内部活性

所以，有一些磨玻璃结节虽然小，但是因为距离胸膜较近，我们也会建议积极处理，因为正所谓“近水楼台先得月”，这些结节一旦发展很容易侵犯胸膜甚至突破胸膜，转移到整个胸腔，引起大量的胸腔积液，错过干预的机会。所以说，贴近胸膜的磨玻璃结节需要特别注意，积极干预，防止侵犯胸膜转移，造成不可挽回的后果。

贴近肺胸膜的小磨玻璃病变（癌组织为黄圈部分区域）

除了上面提到的肺表面的胸膜以外，另一种肺磨玻璃病变对于肺裂间的胸膜侵犯更加隐蔽，而后果却更为严重，需要引起重视。下面这个病人市来自是唐山迁安市的一名患者，60岁，因为乳腺癌术后复查CT，偶然发现了右肺中叶的磨玻璃结节。这个结节大约1个厘米左右（黄色箭头），我们看这个结节的磨玻璃密度和周边的正常的肺组织已经有很大的不同了，密度明显增高，说明恶性程度已经比较高了。另外，最重要的一点我们看到这个磨玻璃结节虽然在右肺中叶上，但是这个结节位于中叶和下叶的胸膜之间，胸膜因为肿瘤的牵拉已经出现了弧线状的弯曲，眼看就要侵透了，这时非常危险的信号。一旦肿物侵透胸膜，就会沿着中叶和下叶之间的胸膜进行转移，成为四期的病变。患者了解到上面的严重性以后，在我院进行了右肺中叶的微创切除手术，术后病理回报：右肺中叶浸润性腺癌，淋巴结没有转移。目前患者在定期随访复查之中。

贴近肺裂的胸膜下磨玻璃结节，可见肺裂间的胸膜因为肿瘤的牵拉而出现了弧形的弯曲

再举一个活生生的例子，也是肺裂的胸膜被磨玻璃病变影响的一个案例。这是天津市大港区的一名女性患者，56岁，因为咳嗽一个月不见好转所以去当地医院就诊发现了右下肺的磨玻璃结节，当地医院的大夫看这磨玻璃结节不小，所以就推荐到我院继续就诊。这个患者的母亲死于肺癌，自己的妹妹也有磨玻璃结节，所以这种磨玻璃结节是有一定的遗传风险的。患者在我们医院复查CT后，我们进行了详细的评估，结果发现这个磨玻璃结节属于高危险的磨玻璃结节。首先我们看看红色的箭头，这个磨玻璃结节有直径2厘米的一段组织，位于右肺中叶与右肺下叶之间的叶裂胸膜之上，而且我们看叶裂的胸膜已经出现了局部增厚的情况，感觉磨玻璃结节要从叶裂突破出来，这是非常危险的信号；第二，我们看看黄色箭头显示的区域，除了出现密度较高的实性成分考虑”腺癌化“以外，在这些实性成分中还出现了很小的空洞，我们前面提到空洞样的改变可能和粘液腺癌有一定关系。所以，通过以上的评估，我们建议患者进行微创手术治疗，术中发现右下肺的磨玻璃暂时还没有侵透胸膜，对于中叶没有影响，术后病理为：右下肺的微浸润腺癌。

贴近肺裂的胸膜下磨玻璃结节伴有实性成分和空洞

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第四种高危磨玻璃结节用下面的病例来说明，患者女，32岁，天津市人，单位体检发现的肺磨玻璃结节（图4）。我们可以清楚的看到有一根很粗的血管（在CT图样上显示为白色的粗线条）进入了磨玻璃结节，这是非常不好的一个表现。进行微创手术以后，术后病理为肺微浸润腺癌。

图4 血管进入磨玻璃结节

我们知道肿瘤细胞的特点就是没有控制的分裂和生长，在这样的一种“野蛮生长”的状态下，如果没有额外血管提供足够的营养支持，肿瘤生长到一定程度就自己把自己饿死了。为了避免上面的情况出现，肿瘤在不断进展的过程中，会分泌大量的促进血管生成的细胞因子，同时促进肿瘤周边的细胞也分泌类似因子，最大限度的增加肿瘤周边血管的生长和血液供应，为后续快速生长提供养料。同时，肿瘤的血管相当于在肿瘤里面建立了一个通往全身各个地方的“高铁”，肿瘤也可以利用血管作为途径，快速转移到全身其他地方，特别是脑部，骨头，肾上腺和肝脏。所以，如果我们发现有血管进入磨玻璃结节，预示着这个结节的恶性程度比较高，需要及时处理。具体的相关内容还可以参考我的另一篇文章，张雷大夫浅谈：肺磨玻璃结节能够缩小消失吗？（https://www.haodf.com/neirong/wenzhang/9391518740.html）

除了观察磨玻璃的大小和形态来评估恶性程度，定期复查评估磨玻璃结节的大小和密度的变化，也是十分重要的环节。可能有人要问了，“我的这个磨玻璃结节复查很长时间了，也没有啥变化呀！“这就像我们被问到，“家里种的各种植物平时看上去纹丝不动，是不是都不会活动呀？”这个问题一样。事实上，我们如果放一个录像机去拍摄这些植物24小时的活动，把观察的时间进一步拉长，我们就会发现这些植物其实是在不断的进行移动的，而且是根据太阳所在的位置进行精确的移动，为了获取最大程度的阳光照射（见下图）。

植物24小时的活动状态十分活跃，并非静止不动

同样的道理，虽然我们说磨玻璃结节的短期随访变化不大，但是经过几个月甚至几年的随访，一部分磨玻璃结节就会“蠢蠢欲动”，最常见的就是结节不断增大或者是结节不断的变“实”，这是磨玻璃结节恶变的证据之一。增大的情况我就不多说了，通过测量肿物的直径就可以判断，重点我们来谈谈结节变实的情况。结节变实从微观角度看，就是肺泡腔内逐渐被腺癌的细胞填充形成的，这种情况有均匀的变成实性的过程（图5），还有一种就是从磨玻璃结节的中心开始变实，然后向结节的周边扩展，形成典型的“荷包蛋”样的改变，这也是病变显著恶化的标志。不过这些变化都是需要结节随访很长一段时间，长大到一定程度才能进行评估，这种评估由专科医院的影像科CT室对比以前的影像学资料，详细比较后得出书面结论。太小的磨玻璃结节（小于6毫米）或者不是同一个医院所做的CT，专科医院的影像科是无法评估比较其大小和密度变化的。

图片5 密度较高的磨玻璃（亚实性磨玻璃）

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事实上，我们在临床工作中，看到的实际情况是，很多的磨玻璃结节的恶性表现不是单一的，而是重合的。也就是说，可能一个磨玻璃结节，具有多个恶性程度高的影像学表现。如果是这种情况，那么，我们在手术前对于结节的恶性程度的评估，随着多个影像学的表现的叠加，就会越来越肯定。下面的一个病例是一个35岁的男性患者，内蒙古人，从来不吸烟，因为单位体检发现了下图显示的肺部的磨玻璃结节1，这个结节就具有多个恶性的CT影像学表现。红色箭头显示的是肺磨玻璃结节内部出现白色的高密度结节，这是磨玻璃结节转为实性腺癌的初始阶段，高密度的部分就是已经转变为腺癌的成分，说明病变已经不轻了。蓝色箭头显示的是一根手指粗的血管直接进入了肺磨玻璃结节的中心，可见这个结节的血供已经非常的丰富了，为肿瘤的疯狂生长提供了充足的营养，也为肿瘤的转移建立好了通道。黄色箭头显示了在肺磨玻璃结节的右上角，可以发现一个很小的空洞，上面我们提到，磨玻璃结节的空洞预示着粘液腺癌的可能性。综上所述，这个小小的磨玻璃结节，已经蕴含了三种高危的因素，必须进行手术切除。手术后的切除病理为：浸润性腺癌伴粘液形成，完全验证了我们前面的判断。

高危磨玻璃结节1：红色箭头显示出现磨玻璃中间出现高密度结节影，考虑癌变组织；蓝色箭头显示进入磨玻璃结节的血管；黄色箭头显示磨玻璃内部的空洞

下面的另一个例子也是多个恶性因素并存的高危磨玻璃结节2，这个位于左下肺的磨玻璃直径有1.3厘米，红色箭头指出这个结节有一平方厘米的面积是紧紧贴在胸膜表面的，如同上面我提到的，这是很危险的信号，一旦肺癌组织突破胸膜形成转移，后果不堪设想。除此以外，我们发现这个磨玻璃结节的密度和周边的肺组织比较，已经有明显的密度增加的情况，在CT图样上就是显示比正常的肺组织更“白”。不仅如此，看看黄色箭头显示的区域，在磨玻璃结节当中，还可以看到密度更加高的实性区域，这些部分考虑已经腺癌化。手术后术后病理回报：左下肺浸润性腺癌，和我们的判断一致。

高危磨玻璃结节2：红色箭头显示磨玻璃结节距离胸膜很近；黄色箭头显示磨玻璃内部密度更高的实性影，考虑腺癌化

下一个病例是来自天津塘沽区的一名患者，女性，51岁，单位体检发现的右下肺磨玻璃结节，当时没有引起重视，自己观察了半年时间，在观察期间自己也用了一些消炎药，还去找了老中医开了一副自称能“消结”的方子，吃了3个多月，结果复查发现，结节并没有丝毫的缩小。患者自己心里开始嘀咕，所以特地来肿瘤医院就诊看看。在我院的CT可见下图高危磨玻璃结节3。这个结节为什么是高危结节，主要有以下几个特点：第一，这个磨玻璃结节距离胸膜是比较近的，这是不好的位置，容易导致胸膜转移；第二，我们可以看到黄色箭头显示的区域，不仅仅发现磨玻璃结节中可以发现实性的成分，我们认为是”腺癌化“的标志，同时对应的胸膜已经出现了牵拉的情况，可见肿瘤想突破胸膜的意图十分的明显；除此以外，我们看见红色箭头标识磨玻璃结节出现了小尾巴，也就是我们俗称的”毛刺样“改变，这也是肿瘤向外侵犯扩展的证据，而且毛刺的远端是一根很粗的血管，磨玻璃结节希望自己和毛刺远端的血管相连，获得营养的支持。

高危磨玻璃结节3：磨玻璃结节距离胸膜较近并出现了胸膜的轻微牵拉；磨玻璃结节内部出现腺癌化的实性成分；磨玻璃结节出现毛刺样改变

除了影像学的判断，通过标本的触觉，也可以做一些恶性度的评估。手术中我们切除下来的标本，如果用手指进行触摸，如果发现肺部的结节比较硬，和周边的柔软肺组织有明显区别，但是硬度又不至于达到类似于骨头一样的程度（肺错构瘤的表现），癌的可能性较大。而且质地越和正常肺组织不一样，硬度越高，恶性程度越高。为什么这么说，因为肿瘤组织质地越硬，说明磨玻璃结节内部的实性成分越多，也就是腺癌的部分越多，恶性程度就越高。这种肿瘤剖开以后，组织和正常的粉红色的肺组织是完全不一样的，呈白色鱼肉状的改变（见下图）。当然最终的金标准，是用术后的大的病理结果来100%核实我们的判断，这个时间需要手术后等待1至2周的时间。

肺磨玻璃结节剖开白色呈鱼肉状改变

除了上面提到的一些特点能区分磨玻璃结节的恶性程度，恶性肿瘤的影像学特点和良性结节比较，还是有很多的不同的，例如CT表现支气管充气症，毛刺症，胸膜牵拉症等， 前提条件也是需要肿瘤长大到一定程度才能判断，详细内容可以见后面的链接文章《张雷大夫浅谈：诊断结节最常用、最有价值的方法是什么？》（https://www.haodf.com/neirong/wenzhang/4769657409.html）。

荧光显微镜下活的肺癌细胞(核心区域可见不规则细胞核)

小结

磨玻璃病变如果排除了炎性改变或者长期随访不缩小，都要考虑和肿瘤的关系密切，需要长期积极随访或者手术干预。刚才上面我们也提到了，如果磨玻璃结节出现空洞的表现，磨玻璃结节有血管进入，随访过程中磨玻璃结节变大或者变实，磨玻璃结节紧贴胸膜，或者磨玻璃结节存在其他肺癌典型的CT表现，说明这些磨玻璃结节的恶性程度比较高，复发转移风险比较大，需要进行积极干预。但是，很多太小的磨玻璃结节，特别是纯的磨玻璃结节，我们也会建议观察。归结一句话，要想战胜磨玻璃结节这个疾病，我们需要更多的去了解仔细分析它，只有这样我们才能有效的控制消除它。希望大家发现这个问题以后不要紧张慌乱，也不要不管不顾，应该及时带着CT相关资料，在网上或者预约门诊找相关专家进行就诊，避免耽误病情，延误治疗。

PS．肺磨玻璃样病变或者结节的就诊：做好哪些准备，才能不跑冤枉路？

（1）建议就诊以前通过网上预约门诊加号就诊，具体程序点击下面链接：https://www.haodf.com/doctor/283821/fuwu-guahao.html?source=guahao；或者直接通过好大夫网站进行网上问诊，具体程序点击下面链接：https://www.haodf.com/doctor/283821/fuwu-wenzhen.html

（2）如果患者在外院做的CT，建议携带薄层CT的光盘或者U盘资料（建议自己带手提电脑并提前读取），或者采用自己的手机提前扫码读取云胶片，不能只带几张CT片子来，因为光盘的信息量比CT片子的信息量大10倍以上。只有提供比较完整的信息才能够有可能评估肺磨玻璃病变和肺结节的良恶性。

（3）如果想进行详细评估，建议在我们天津肿瘤医院做一个CT（每天上午九点前挂肺科便民门诊的号，开胸部平扫CT即可），我们可以通过云胶片或者在电脑上查看详细CT资料，内含约2000张CT图片，比单纯的CT片子信息量高100倍，这样才有可能对肺磨玻璃样病变的情况进行比较精确的重建，评估和会诊，通过详细而全面的分析，制定个性化的治疗方案。

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