有关纤维肌痛综合征的最新观点

纤维肌痛综合征是一种中枢神经感觉传入处理功能失调引起的慢性弥漫性疼痛综合征，其主要症状包括多部位疼痛、重度疲乏、僵硬感、睡眠障碍、认知障碍以及心理问题。常与其他系统性疾病合并存在，对病人生活质量造成严重影响。

发病的主要机制

1中枢敏化：中枢敏化是指中枢神经系统对刺激的反应性过度，包括对正常致痛刺激和非伤害性刺激引起的疼痛感增强。中枢敏化可能是其最重要的病理生理变化，包括脊髓水平之上的感觉传导调节机制，以及脊髓下行抑制疼痛通路受损。在脊髓水平之上，中枢敏化包括感觉刺激的主动放大（对有害刺激的疼痛反应增强）和募集正常阈下低阈值感觉输入，激活疼痛回路。另一个密切相关的机制包括中枢神经系统下行调节功能的下降，在许多纤维肌痛综合征病人中，这种作用（称为条件性疼痛调节）减弱。

2神经递质失衡：疼痛相关的兴奋性神经递质和抑制性神经递质失衡在其发病中发挥作用。促进中枢神经系统疼痛信号传导的神经递质如 P 物质、谷氨酸、神经生长因子增加，而抑制疼痛传递的神经递质如 5-羟色胺 (5-HT)、去甲肾上腺素 (NE) 和多巴胺等减少 。

3神经功能异常：该类病人处理疼痛和情绪的大脑区域如杏仁核、丘脑和岛顶信号异常。较低的刺激即可在该类病人大脑中产生与健康对照组相同水平的躯体感觉皮层兴奋，共病心理疾病（如抑郁）会加剧这些异常。默认网络和脑岛之间的连接增强与自发性疼痛强度以及疼痛抑制区域之间的连接下降有关。

疼痛特征：疼痛是该类病人的核心症状，表现为全身多部位疼痛和压痛、疼痛异常、痛觉过敏和痛觉超敏。疼痛性质多样，常见为酸痛、冷痛、痉挛牵扯痛等，肩胛带、颈、背、髋等部位为常见。疼痛可以发生在躯干、肢体，也可以在关节部位，但不会出现关节肿胀和功能受限。疼痛程度时轻时重，休息常不能缓解，不适当的活动和锻炼可使症状加重。劳累、应激、精神压力以及寒冷、阴雨天气候等均可加重症状。压痛点通常位于皮下，病人对在压痛点部位“按压”异常敏感。

伴随症状

1）多数病人有怕凉怕风的症状，在环境温度低或吹到凉风时常病人感到不适和疼痛感，并因此而加重

2）眩晕、发作性头晕以及四肢麻木、酸胀、刺痛、蚁行感也是常见的伴随症状。

3）口干、眼干、视物不清、耳鸣、咽部异物感、胸闷、气短、食欲减退、恶心、呕吐、性能力下降、直立耐受性差、低热、盗汗等

4）肠易激综合征、膀胱刺激症状、不宁腿综合征

诊断标准

①多部位疼痛：定义为 9 个部位中（头部、左/右上肢、胸部、腹部、背部、腰部左/右下肢） ≥ 6 个疼痛部位；②中重度睡眠问题或疲劳；③多部位疼痛加上疲劳或睡眠问题必须存在至少 3 个月；④另一种疼痛障碍或相关症状的存在并不排除对纤维肌痛综合征的诊断。

药物治疗

药物选择应针对最困扰病人的症状，同时考虑任何可能发生的不良反应。从低剂量开始并逐渐向上增加药量，以提高耐受性。当需要同时解决多个症状时，需联合用药，这种情况下，必须注意药物相互作用。定期评估药物的疗效和不良反应，同时要了解药物的不良反应可能与其症状相似。

1）普瑞巴林

普瑞巴林在体内与电压门控钙通道的 α2-δ 亚基相结合，减少钙离子依赖的兴奋性神经递质（如谷氨酸和 P 物质）释放，从而起到镇痛作用。普瑞巴林在减轻疼痛、改善睡眠和生活质量方面均有较好的疗效。其不良反应包括头晕、嗜睡、水肿和体重增加等。

2）SNRIs

包括度洛西汀和米那普仑。度洛西汀可显著改善纤维肌痛综合征病人的疼痛程度和抑郁症状，并且效果可长期维持，但对疲劳无明显改善，对睡眠障碍的影响也不确定 。其不良反应包括失眠、恶心、口干、便秘、乏力、嗜睡、多汗、食欲降低等 。米那普仑可有效改善病人的疼痛、疲劳及认知能力，对睡眠无改善，最常见的不良反应为恶心、头痛和便秘。

3）阿米替林（低剂量）

阿米替林作为三环类抗抑郁药，其代谢产物去甲替林可有效增强去甲肾上腺素活性，这使得低剂量阿米替林具有良好的镇痛效果。其抗胆碱能作用明显，常伴有抗组胺、抗肾上腺素能等不良反应。

4）曲马多

曲马多是一种弱的 μ 阿片类受体激动剂，同时可以增强 5-羟色胺和去甲肾上腺素的活性，对疼痛具有中度改善作用，但对健康相关的生活质量(HRQOL) 并无改善，具有与其他阿片类药物相似的不良反应，需要注意药物耐受或依赖，和其他提高 5-羟色胺浓度的抗抑郁药物联用有导致 5-羟色胺综合征的风险，建议谨慎联用。

5. 环苯扎林

环苯扎林在结构上类似于三环类抗抑郁药，常被用作肌肉松弛剂，但无明显抗抑郁作用，可改善病人的疼痛、睡眠。其不良反应包括嗜睡、口干、头晕、心动过速、恶心、消化不良、乏力等，发生率超过 85%。

6）SSRIs

SSRIs 治疗 效果不一致，氟西汀尤其是高剂量（最高 80 mg）可改善疼痛、疲劳和抑郁症，但西酞普兰、舍曲林和帕罗西汀治疗效果不明显。

7）大多数非甾体消炎镇痛药具有解热镇痛、抗炎、抗风湿的作用，但对纤维肌痛综合征的作用较弱 。对一些炎性疼痛疾病共病时加用 NSAIDs 有利于控制炎性疼痛而有助于总体疾病的缓解。

8）阿片类药物：可不同程度缓解疼痛，但不能有效治疗纤维肌痛综合征，不鼓励在纤维肌痛综合征中使用强阿片类药物。在某些特定病人中，应考虑使用弱阿片类激动剂，之后再考虑使用强阿片类药物。有证据表明，阿片类药物可能会加重纤维肌痛综合征相关的痛觉过敏和其他中枢敏化状态。

非药物治疗

1. 神经调控治疗

目前经颅磁刺激 (rTMS) 和经颅直流电刺激(tDCS) 已被用于治疗认知障碍和情感障碍，也被

用于各种慢性疼痛 。rTMS 通过放置在病人头皮上的电磁线圈，产生影响神经活动的区域磁场。每月接受 rTMS 可以改善 FM 病人疼痛以及生活质量（如疲劳、晨起疲倦、总体活力、行走和睡眠等），疗效至少可以维持 6 个月。

2. 运动锻炼

运动锻炼包括有氧运动和力量训练，是其的治疗基础。适度的运动在减轻疼痛和症状方面有显著效果。一般建议从低强度开始，便于病人接受，随后逐渐增大强度，选择应以病人的喜好为主。

3认知行为疗法

认知行为疗法是伴有认知、执行功能障碍的纤维肌痛综合征病人首选。重点是改变思维导致的负面情绪，有助于提升病人中远期疗效，且治疗频次越大预后越好。

4激痛点注射

利多卡因可作为 FM 治疗的一种选择 ，可以降低脊髓敏化，减轻自发痛、痛觉过敏和痛觉异常，缺点是容易产生不良反应（如低血压、头晕、头痛、嗜睡、嘴唇麻木等）。