宫颈上皮内瘤变(CIN)的处理

●宫颈上皮内瘤变(CIN)是宫颈的一种癌前鳞状上皮病变，通过宫颈活检和组织学检查所诊断。

●CIN的两种主要管理方法：(1)观察，进行人乳头瘤病毒(HPV)检测、宫颈细胞学检查和/或阴道镜检查；(2)治疗，即切除或消融宫颈移行带。在大多数情况下不可将子宫切除术作为CIN患者的初始治疗。

●患者的癌变风险主要与患者年龄和CIN级别有关。较年轻患者的CIN通常可自行消退(＜25岁患者与≥25岁患者相比)，因此进展为宫颈癌的风险也较低。另外，低级别CIN(CIN1)进展为癌的可能性较小，而高级别CIN(CIN2/3)的进展可能性较大。

●我们对CIN患者的管理方法与共识指南大致一致，这些指南由美国阴道镜及宫颈病理学会(ASCCP)与美国和加拿大多个专业学会及政府机构共同制定，并根据患者年龄段、CIN分级、既往细胞学和HPV检查结果分别介绍。该管理方法前提是通过阴道镜可见整个鳞柱状上皮交界(SCJ)和病灶，并且宫颈管搔刮术(ECC)结果与之前的检查结果相符或病变级别更低。

对≥25岁的大部分患者：

?对于新发CIN1及既往细胞学检查结果为非典型鳞状细胞，意义不确定(ASC-US)、低级别鳞状上皮内病变(LSIL)、不能排除高级别鳞状上皮内病变的不典型鳞状上皮细胞(ASC-H)的患者，我们推荐观察而非治疗。这些病变中约90%将消退为阴性或维持CIN1状态，从而无需接受可能有并发症的手术治疗。这些患者的随访方案是1年后复查HPV。但部分患者可能适合治疗。如，难以长期随访的患者、已完成生育的患者、不担心未来发生产科并发症的患者。

持续性CIN1(即，病变持续≥2年)，我们继续倾向于观察，但也可以选择治疗。

?既往病变为HSIL的CIN1患者或CIN2患者，可选择治疗或观察。我们建议对大部分患者给予治疗。但如果患者有未来生育意愿，并且对切除术后可能出现不良产科结局(如，早产)的担忧多于对宫颈癌进展风险的担忧，应选择观察。

?CIN3，需行切除或消融治疗。由于CIN3是宫颈癌的一种直接前驱病变，所以不可选择观察。

对＜25岁的大部分患者：

?对于之前诊断为ASC-US、LSIL、ASC-H或HSIL的CIN1患者，我们推荐观察而不是治疗。年轻患者常见一过性HPV感染，这些病变进展为癌的风险较低，但治疗与可能发生不良产科结局(如，早产)有关。这些患者的随访取决于之前的细胞学检查结果、对于ASC-US或LSIL患者，在1年后复查细胞学；对于ASC-H，在1年和2年后复查细胞学；对于HSIL，在1年和2年后复查阴道镜和细胞学。

?CIN2患者可选择治疗或观察。我们建议大部分患者接受观察而不是治疗。年轻患者中约60%的病变可在24个月内消退，进展为宫颈癌的风险低于治疗引起的将来发生潜在不良产科结局(如，早产)的风险。随访最初应包括第6个月和第12个月时的细胞学检查和阴道镜检查。

?CIN3，需行切除或消融治疗。由于CIN3是宫颈癌的一种直接前驱病变，所以不可选择观察。

●具有CIN1的妊娠患者应在产后再次接受阴道镜评估。对于具有CIN2/3的妊娠患者，若未怀疑浸润性宫颈癌，可通过妊娠期间每12-24周一次的阴道镜检查和细胞学检查进行观察，或可将评估延至产后。如果病变外观加重或细胞学检查提示浸润性病变，需重复活检。不应进行宫颈管刮除取样和子宫内膜取样。仅在怀疑浸润性病变时才需给予治疗。

●对于适合接种HPV疫苗的患者，宫颈非典型增生或生殖器疣病史不是接种疫苗的禁忌证。虽然HPV疫苗对已感染的HPV或宫颈上皮内瘤变没有治疗作用，但可降低CIN复发率。我们在临床实践中，对未接受过HPV疫苗连续接种的患者，可将HPV疫苗纳入CIN处理方案中。