颈动脉狭窄与脑卒中的那些事（六）颈动脉狭窄如何治疗

发表者：曲乐丰人已读

1.颈动脉有哪些治疗方法？

颈动脉狭窄的治疗方法多种多样，包括内科保守治疗、开放手术治疗和微创介入治疗。保守治疗就是用高危因素控制，锻炼，药物的方法使颈动脉狭窄停止进展，颈动脉斑块稳定，变小。开放手术即颈动脉内膜斑块切除术术是通过手术取出颈动脉斑块，直接解除狭窄恢复管腔通畅。介入方法如颈动脉支架成形术是使用颈动脉支架的植入，使颈动脉斑块重塑、贴壁以此解除狭窄。

2.怎么正确选择治疗方法？

治疗方法的选择主要是确定是内科保守治疗还是手术治疗，手术治疗又有开放手术即颈动脉内膜斑块切除术（CEA）和介入手术如颈动脉支架成形术（CAS）。公认的手术指征为有临床症状的如脑缺血症状、TIA发生、脑卒中的发生、脑梗死后神经系统并发症的存在，狭窄程度大于50%者；无症状者狭窄程度＞60%者；无症状者，狭窄程度小于60%但造影证明斑块不稳定的也需手术。

3.狭窄程度轻但临床症状突出，可以手术吗？

颈动脉狭窄的手术治疗意义在于预防卒中，研究表明未达到手术指征者在手术的获益是轻微的，且狭窄程度越低获益越小。而手术各项风险，如麻醉的风险，手术病死率、并发症率以及脑梗死发生，这些风险远大于手术获益。所以未达手术指征者不建议手术。再者手术会不同程度缓解临床症状，可能并不会完全消除。

4.颈动脉狭窄什么程度可以保守治疗？

一般来讲，狭窄程度＜50%者，即使有一些临床症状如头晕、头痛等都可以保守治疗。通过积极药物控制、危险控制、饮食控制、适当锻炼可起到积极作用。

虽然狭窄程度达不到手术指征，但是发生过小卒中或者是脑梗死，这样需要手术吗？

对于狭窄程度尚不是很严重，但有临床症状者是否需要手术目前没有同一标准，尚需大样本的研究。但有些患者发生过TIA甚至脑梗死，如果能确定是由颈动脉狭窄引起，颈动脉斑块稳定性差，表面溃疡明显者，我们认为手术治疗可能会对患者有益，尤其是反复TIA者，说明斑块脱落较风险较大。

5.颈动脉狭窄虽然达60%～70%或以上，但没有临床症状，这样也需要手术吗？

答案是肯定的。其一，程度较大的颈动脉狭窄通过药物控制难度相当大，继续发展下去，导致颈动脉闭塞的可能性很大。其二，较大的颈动脉斑块脱落的风险更大，发生脑梗死的概率也随年龄而增加。虽然还没有发生，一旦发生将是致命性的，正所谓不怕一万只怕万一啊！大规模的临床资料已经证明，手术对于无症状狭窄程度较高者（50%～60%或以上者）5年的卒中发生率、死亡率相较于非手术组有明显的降低。最近多项研究表明也证实了这点。

6.为什么有的人颈动脉狭窄程度大，反而没有症状？

颈动脉狭窄的临床症状因人而已，临床症状各有不同。有的不是没症状而是没发现，如只是记忆力减退，反应迟钝，视物模糊，加上此疾病老年患者多，以为是正常老化现象，不容易发现。有些颈动脉狭窄患者病史悠久，渐进性的狭窄，发展过程长，其他动脉如同侧颈外动脉、对侧颈动脉、双侧椎动脉相对发达了，代偿了狭窄的颈内动脉的血供，也没有明显的临床症状。

7.颈动脉狭窄到底如何保守治疗？

颈动脉狭窄的保守治疗主要依靠高危因素控制、药物、身体锻炼等，其目的是在药物以及一定辅助控制下阻止狭窄进一步发展，减轻狭窄程度，使颈动脉斑块稳定、变小。最终达到预防脑梗死发生，缓解甚至消除临床症状，改善生活质量的效果。

8.治疗颈动脉狭窄的药物有哪些？

颈动脉狭窄的药物治疗主要通过药物的抗凝、袪聚、稳定斑块功能、抑制内膜增生，使颈动脉狭窄所致脑卒中的风险减低。具体药物常用的有阿司匹林、西洛他唑、他汀类的如阿托伐他汀等。

9.阿司匹林肠溶片为什么可用于颈动脉狭窄的治疗？

颈动脉斑块形成后，会引起血流动力的变化。突出血管管腔的斑块会增加血液固体成分的沉积，加速斑块的发展，恰如河流中固体异物会拦截更多的垃圾一样。在血管中则可表现为血小板沉积，血栓的形成，此对脑梗死的发生有很大促进作用。因此，必要的抗凝、祛血小板聚集可以有效预防激发血栓和栓子的脱落。阿司匹林较为常见的抗血小板聚集的药物。

10.吃了阿司匹林后为什么会胃痛？

阿司匹林一般小剂量维持很少引起不良反应。但长期大量用药较易出现副作用。较常见的有恶心、呕吐、上腹部不适或疼痛(由于该品对胃黏膜直接刺激引起)等胃肠道反应。尤其是有些人原来伴有胃部疾病，如胃炎、胃溃疡等更易发生。我们建议的用量一般为100～300 mg/d，此用量很少发生胃肠道反应，据报道每天服用 4～6 g者有 70%患者每天出血 3～10 ml，有溃疡形成者出血量可更多，并可引起失血性贫血，而服用肠溶片剂很少有胃肠刺激反应。此药的其他不良反应如支气管哮喘、皮肤过敏、肝肾损伤更为少见。

11.真的无法耐受阿司匹林怎么办？

对阿司匹林确实无法耐受者，还可以服用其他药物代替，如氯吡格雷、替格瑞洛片。值得注意的是在无法耐受阿司匹林患者中氯吡格雷较替格瑞洛片效果好。与单用阿司匹林相比，联合使用氯吡格雷虽然能增加抗血小板聚集，但有增加出血的风险，一般不建议。替代药物并非无副作用，而是胃肠副作用稍小而已，具体用量为，氯吡格雷75 mg/d，替格瑞洛片180 mg/d。

12.西洛他唑为什么也可以治疗颈动脉狭窄?

西洛他唑有血管扩张及抗血小板功能以及保护血管内膜抑制血管内皮增生等作用，颈动脉狭窄患者很多有不同程度的脑缺血症状，此药的扩血管作用能有效增加脑部血供，减轻缺血症状。西洛他唑口服100 mg对血小板体外聚集的抑制较相应量阿司匹林强7～78倍，而阿司匹林对血小板初期聚集并无效果。所以合理剂量的西洛他唑片，还可以协同阿司匹林的抗血小板功效，建议使用剂量为50～100 mg/d。

13.西洛他唑片有什么不良反应？

该药用于颈动脉狭窄的治疗主要的不良反应为血管扩张引起的头痛、头晕及心悸等，个别患者可出现血压偏高。其他的如消化道症状、肝功能异常、过敏症状包括皮疹、瘙痒等则较为少见。对有不良反应者可以停药。

14.颈动脉狭窄为何要降脂治疗？

他汀类药物除具有调节血脂作用外，也能够抑制血管内皮的炎症反应，稳定粥样斑块，改善血管内皮功能。此外还有延缓动脉粥样硬化（AS）发展、抗炎、保护神经和抗血栓等作用。所以降脂治疗对颈动脉斑块的稳定性有帮助，临床实验也表明，即使无高血脂者，常规使用他汀类药物也可明显减少颈动脉狭窄患者卒中发生率和病死率。

15.服用他汀类药物应该注意些什么？

他汀类药物的副作用较少，较为严重的是转氨酶的增高，其中部分为一过性，并不引起持续肝损伤和肌瘤。所以定期检查肝功能是必要的，尤其是在使用的前3个月，如果肝脏酶的血检查值高出正常上线的3倍以上，应该综合分析患者的情况，排除其他可能引起肝功能变化的可能，如果确实是他汀引起的，有必要考虑是否停药。其他如横纹肌溶解导致的肌痛，消化道不适均很少发生。

16.服用药物治疗的患者，需要定期检测什么内容呢？

药物治疗者，3个月左右应检测凝血功能、肝脏功能，除此以外颈动脉彩超也应复查。颈动脉治疗的药物均有不同程度肝、脏功能损伤的副作用，复查的目的是查看到底有无损伤，以便调整用药。此外，凝血功能也应该监测，以便查看抗凝药物是否超量，避免不良出血事件的发生。颈动脉彩超复查，为了检验药物治疗的效果如何，看颈动脉狭窄有没有进展等。

17.除了药物干预，颈动脉狭窄的保守治疗还需要做什么？

药物只是保守治疗的重要组成部分，然而自身的保养也十分重要。颈动脉狭窄者往往伴有高血压、高血糖、高血脂、肥胖等基础疾病，此外男性患者中吸烟者比例也很大。在药物治疗的同时，对基础疾病的控制可延缓颈动脉狭窄的发展，因为这些基础疾病是颈动脉狭窄的危险因素和重要病因。此外，戒烟、适当锻炼、清淡饮食也十分重要，特别吸烟是危害血管健康的重要杀手。

18.颈动脉狭窄的保守治疗能否成功？

科学合理的保守治疗，会不同程度的延缓甚至阻止颈动脉硬化的发展。效果好者还可使斑块不同程度变小、变硬成为稳定斑块。一定时间的治疗后，复查颈动脉彩超与之前的检查资料比较，颈动脉斑块没有发展，且有不同程度的减小，斑块稳定性增加，颈动脉最大流速较以往有下降，说明保守治疗效果确切，这时可以说保守治疗较为成功。

19.颈动脉狭窄保守治疗成功的标志是什么？

颈动脉狭窄停止发展，或者有不同程度减轻，颈动脉彩超可证实的颈动脉斑块稳定性增加。如果保守治疗一段时间后发生以上改变则标志着治疗成功，临床症状如也有改善说明疗效更确切。但真正意义上的成功是通过规范化的药物治疗、危险因素控制后，在中远期的卒中发生率、死亡率得到有效控制。

20.保守治疗成功后就可以停止治疗了吗？

多数人对疾病的理解只是药物层面的，认为病好了就可以停药了，治疗也就结束了。其实不然，颈动脉狭窄与“三高症”（高血压、高血糖、高血脂）有着千丝万缕的关系，药物治疗只是这类疾病的一部分。自身的危险因素的控制同样非常重要，陪伴一生的是戒烟（二手烟也不要接触）、与“三高”做斗争、清淡饮食同时注意营养均衡、适度适量的体育锻炼等等。可以说颈动脉硬化狭窄及动脉硬化性疾病的治疗是长期持久的！

21.颈动脉狭窄的治疗需要终生服药吗？

对于保守治疗的患者，药物治疗是非常关键的。治疗期间3个月、半年、一年的复查是有必要的。药物也会根据复查的结果调整，如半年后治疗效果确切，可以保留阿司匹林而其他药物酌情停服。如果确有效果但还未达到预期而肝功能没有影响，则需继续半年至一年的药物治疗。对于服用扩血管或者他汀类药物副作用明显如肝损伤、头晕、血压搏动者是需要停药或换药的。特别指出的是，此类患者一般都伴有高血压、糖尿病等，长期小剂量的阿司匹林会显著减少心脑血管事件发生。

22.服用治疗颈动脉狭窄的药物与治疗其他疾病如高血压、糖尿病、脑梗死的用药冲突吗?

高血压、糖尿病、高血脂是颈动脉狭窄公认的危险因素，颈动脉狭窄的用药对以上疾病都有疗效，并不会与基础疾病的用药冲突，相反在合力使用下可能会有协调作用。对于脑梗死后或心脏手术史后患者已服用抗凝药物的如华法林、氯吡格雷（波立维）的患者则需要根据病情以及凝血功能检测谨慎使用抗凝药物，避免不良出血事件发生。

23.颈动脉狭窄什么情况下需要手术？

几个多中心大样本随机试验(NASCET，ECST，ACAS，EVEREST，等)已经明确说明了颈动脉内膜斑块切除术（CEA）的手术适应证：①伴有TIA或脑卒中发作者，动脉管腔狭窄70%以上。管腔狭窄50%以上，伴有斑块溃疡者。②已有脑缺血症状，管腔狭窄在50%者，对侧有阻塞者。③无症状患者，管腔狭窄在70%以上。以上作为CEA手术适应证已经被多数人接纳。

24.什么样的患者适合手术？

在我们临床实践中，大多数达到手术指征的患者都能安全手术。一般来讲，患者心、肺功能可耐受手术打击和麻醉的，凝血功能无明显异常的且无难以控制的基础疾病者如冠心病、心肺功能衰竭等，在较好的围手术期处理下可以完成手术。随着手术技术的成熟，麻醉方式的改良，临床研究的深入更多的患者可通过手术方法解除疾病的威胁。

25.什么样的患者不适合手术？

颈动脉手术的禁忌证是权衡手术本身对患者的打击和手术效益后，对患者进行负责任的排除标准。从全身状态来看，有如下情况不适合手术：①严重的冠心病，近期发生心肌梗死的，心力衰竭的；②难以控制的高血压、糖尿病的会增加围手术期风险；③全身情况差，难以耐受手术；④严重精神障碍。从神经系统来讲，既往有脑梗死病史伴意识或精神缺陷者也不宜手术。

26.颈动脉狭窄的手术方式都有哪些？