“类风湿足—踇外翻爪形趾与跖痛症”疑难病例报告之二

一、病例资料

xxx 女 58岁 类风湿足10余年，右侧较重。

诊断：踇外翻、2-5趾爪形趾、2 3趾跖痛症。

名词解释：

类风湿足是足部关节滑膜内免疫复合体引起炎症细胞免疫应答，致滑膜增生关节破坏。常见表现为 踇外翻，2-5跖趾关节背伸脱位，趾间关节屈曲，导致爪形趾畸形 锤状趾。

术前资料

重度踇外翻踇囊炎爪形趾锤趾畸形

2 3跖骨头胼胝 跖痛症

2 3 4 5跖趾关节背侧脱位

二、术前讨论

1、问题：

1）重度踇外翻 踇囊炎 交叉趾 ；

2）2–5跖趾关节脱位，爪形趾，锤状趾畸形；

3）2 3跖趾关节跖侧胼胝，跖痛症；

2、手术预案：

1）Silver手术+ 踇跖骨基底截骨矫形+ 2-5跖趾关节成形+ 2 4 趾间关节成形；

2）Silver手术 + 踇跖趾关节融合 + 2-5跖骨头截骨 跖趾关节成形；

三、手术

根据类风湿足病理特点，决定采用第二套方案。

1、切口踇背侧、2.3趾间、4.5趾间，注意保护皮瓣血液循环。

2、踇跖趾关节融合

1）踇长伸肌腱内侧背面直切口，切开关节囊，显露跖骨头和近端1/3的近节趾骨基底；

2）此病例踇外翻达50度，遂行外侧软组织松解，

踇跖骨头内侧骨赘切除；

3）踇跖趾关节切除，暴露踇近节趾骨基底，与趾骨干垂直切一薄层；平行于近节趾骨基底的平面切除跖骨头表面；摆锯微调，矢状面跖趾夹角20～30度；正确位置是将足放在负重姿势，踇趾尖刚好离开负重面，踇5度外翻，踇趾旋转中立位（趾甲朝向背侧）

4）踇跖趾关节融合专用锁定板固定；

3、2–5跖趾关节成形

1）2、4 趾蹼处两个背侧纵切口显露2-5跖趾关节；起自趾蹼，向近侧延伸3cm；

2）环形锐性分离近节趾骨基底部的所有软组织，滑膜切除；将足趾向远端牵引，剥离跖骨远端内外侧的软组织，锐性切除关节囊，环形剥离跖骨头颈部软组织；跖骨颈水平切除跖骨头，截骨面向外侧呈平滑斜坡状；

3）切除骨质要足够，截骨后留8mm间隙，1～5趾长度排列成弧形 2趾最长 其次长度顺序 1、3、4、5；

4）1.2mm钛钉逆行固定成形后的跖趾关节，由近节趾骨基底打入，趾端穿出，逆行固定跖趾关节；

4、足踝中立位石膏固定3-4周，佩戴前足免负重支具下床功能锻炼；

术后资料：

四、讨论

1、类风湿足手术治疗目的：

缓解疼痛、矫正畸形 改善行走功能；踇跖趾关节融合联合其余跖趾关节成形远期效果较好；

2、手术中注意问题；

1）骨质切除不足！跖趾关节周围软组织松解不充分！

2）跖骨残端长度不相等，2-5跖残端不能形成光滑的弧形曲线；

3）残留骨碎片；

4）微创操作，彻底止血；

5）保留关节仅限于轻中度患者；

山大二院骨科 梁炳生医生手术团队

2022.7.16于太原