非小细胞肺癌肺叶切除术中淋巴结采集与医院容量的关系

在非小细胞肺癌(NSCLC)患者中，淋巴结转移的存在深刻地改变了患者的预后和治疗。准确的确定临床和术后的淋巴结状态，允许胸外科医生发布预后，并推荐最合适的治疗。在肺叶切除术时采集足够的淋巴结可以进行准确的分期，并与改善临床结果相关。在非小细胞肺癌肺叶切除术中采集≥10淋巴结是美国外科医师委员会(ACSCC)研究的一项潜在的质量指标。尽管认识到准确的淋巴结分期的重要性，但在病理和临床淋巴结评估中仍有广泛差异的报道。

在患者层面，在胸外科学会普胸外科数据库(SGT-GTSD)中，临床淋巴结分期与病理淋巴结分期相比的准确率为80%。然而，不同机构之间存在着显著的差异，准确率从表现最好的中心的90%到表现不佳的中心的70%不等。通过侵入性和非侵入性方法分期的患者在中心之间存在差异，提示机构水平之间存在的缺陷。

了解临床中心之间淋巴结采集和抢占阶段的差异的原因很重要，因为这些代表了质量改进的可修改的目标。几个因素可能导致差异，包括临床分期方法的选择和手术结节取样的范围。最近，医院容量与复杂肿瘤切除术的医疗质量的提高有关。本研究的目的是使用胸外科医师协会普胸外科数据库(STS-GTSD)来调查在机构层面上与淋巴结采集和淋巴结上分期差异相关的因素。具体来说，研究者们试图确定（1）医院肺叶切除术中淋巴结数量≥10淋巴结采集率；（2）采集淋巴结数量≥10淋巴结和年度临床参与者中心容量的关系；（3）≥10淋巴结采集与和临床和病理淋巴结分期之间的一致性。研究者们假设，与低容量的参与者中心相比，高容量的参与者中心（年容量的前三分之一）与低容量的参与者中心相比，可以改善淋巴结采集。此外，研究者们假设，由于淋巴结采集数量的增加，高容量的参与者中心将会有淋巴结分期上升的可能性。

背景：在非小细胞肺癌肺叶切除术中采集≥10淋巴结是美国外科医师委员会当前的监测指标和潜在的质量指标。研究者们试图确定指南的依从性及其与胸外科学会普胸外科数据库(STSGTSD)中医院肺叶切除量的关系。

方法：在STS-GTSD(2012-2019年)中，提供NSCLC选择性肺叶切除术的参与者中心按年容量分为三分位数。每次肺叶切除术的平均医院淋巴结采集量为10个≥决定了主要结果。单变量分析比较了参与中心之间的平均患者特征和手术特征。采用多变量Logistic回归分析，确定与平均临床中心淋巴结采集≥10相关的独立因素。

结果：低、中、高容量参与中心的年平均肺叶切除量分别为6.2、19.9和42.7。在305个中心和43,597名患者中，5.6%的肺叶切除发生在低容量中心，24.0%发生在中等容量中心，70.4%发生在高容量中心。在44.0%的低容量中心、70.6%的中等容量中心和75.2%的高容量中心(p＜0.001)中，每次肺叶切除术平均采集≥10个淋巴结。在多变量分析中，≥10淋巴结的平均淋巴结切除与中容量和高容量参与者中心密切相关(OR 2.94，CI 1.57-5.50，p＜0.01；OR 3.82，CI 1.95-7.46，p＜0.001)。

结论：尽管较高的中心容量和增加的结节采集量相关，但25%的高容量中心平均每个肺叶切除术的淋巴结数＜10。低淋巴结采集率可能低估分期，对辅助治疗和长期生存有影响。

评论

在这项研究中，研究者们对超过300个临床参与者中心的4万多名接受肺叶切除术的NSCLC患者进行了研究，研究者们发现与低容量参与者中心相比，高容量参与者中心的平均淋巴结采集显著增加。肺叶切除术时临床淋巴结状态和病理淋巴结状态的一致性与≥10淋巴结采集呈负相关，但与临床容量无关。与增加的淋巴结采集相一致的减少表明存在隐匿性淋巴结转移，这可能由于淋巴结采集不足而被遗漏。这一发现很重要，因为它证明了充分的淋巴结采集的价值，并可以作为质量改进的目标。

在肺叶切除术期间对≥10个淋巴结进行采集的建议是基于多篇将淋巴结采集与改善预后联系起来的文献，并且自2014年以来一直被作为ACS-CoC监测标记物。相比之下，美国国家综合癌症网络(NCCN)建议采集至少3个纵隔站和至少1个肺门站。最近，ACS-CoC也改变了他们的建议，以匹配NCCN指南。虽然3个纵隔站和1个肺门站现在可能是标准的医疗，但在研究期间，它还不是。此外，在STS-GTSD中，采样的数据没有完全捕获。由于无法使用NCCN指南，研究者们将研究重点放在早期的ACSCoC监测指标上，因为它可以使用最佳的现有数据进行研究。在此过程中，研究者们展示了在肺叶切除术中采集≥10个淋巴结的实用性，以及淋巴结采集与年临床容量之间的关系。研究者们怀疑使用NCCN指南也会发现类似的结果。

最近，Dezube等人对广泛淋巴结清扫的必要性提出了质疑，他们证实了采集≥1淋巴结的总体生存效益，但更大的采集没有显著效益。该数据来源于2014年之前接受切除手术的患者，可能不能反映目前的辅助方案。研究者们注意到参与中心平均≥10淋巴结的淋巴结分期增加。这一趋势在低容量和高容量的参与中心中是一致的，这表明如果进行不充分的淋巴结采集，可能会漏诊隐匿性淋巴结转移。这种延迟淋巴结转移的发现可能通过延迟辅助治疗对患者产生长期后果。

Razi等人利用美国国家癌症数据库(NCDB)也证实了淋巴结采集的重要性。在他们的研究中，接受肺叶切除术的80岁老人比接受立体定向身体放疗的患者的生存率有所提高。这种益处仅在肺叶切除术同时进行≥7淋巴结采集时出现，而在进行较少广泛的淋巴结采集时呈阴性。在研究者们的研究中，研究者们发现，与低容量参与者中心与中等容量和高容量参与者中心相比，淋巴结分期有上升的趋势。当关注临床分期≥T2、cN1和中央型肺癌的高危患者时，这一趋势变得显著。

研究者们根据每年的肺叶切除术将参与者中心分为三分位数。这与之前使用STS-GTSD的工作结果一致。高容量临床中心的替代临界值已经使用了每年40例或更多的肺叶切除术率。这一40例的比率与研究者们的高容量参与者中心很好地相关，该中心每年进行42.7例肺叶切除术。分析临床容量和淋巴结采集的作用的另一种策略是关注个别外科医生，而不是临床机构。在外科医生层面上进行这个分析也会得到类似的结果。研究者们发现，43.5%的低容量机构外科医生，59.5%的中等容量机构外科医生和74.9%的高容量机构的外科医生平均每个肺叶切除术有≥10淋巴结采集。因此，研究者们得出结论，虽然临床容量与增加的淋巴结采集相关，但它并不能完全解释可变性。事实上，外科医生数量和医院容量是如此相关的，因为这些变量是共线性的：高容量外科医生将倾向于在高容量中心工作。

与高容量参与者中心相比，低容量参与者中心的COPD、高血压、充血性心力衰竭和脑血管疾病的发病率略高。低患者负担的低容量参与者中心可能对这些共病更明智。此外，健康负担更大的患者可能倾向于选择当地医院，这些医院更有可能是低容量或中等容量的。这在其他复杂的手术中也可以看到，比如胰腺切除术，额外的时间和精力前往三级中心给患者和医护人员增加了沉重的负担。虽然这不是研究者们目前研究的重点，但研究者们确实看到了与机器人辅助手术相关的淋巴结采集略有增加。这一结果与其他关注机器人辅助手术和肺叶切除时淋巴结采集之间关系的研究一致。

在过去的20年里，人们越来越重视医院容量及其与改善预后的关系。在胸外科手术中，在高容量中心的治疗与减少并发症和住院时间相关[28]。在使用NCDB的工作中，已经发现了高容量中心和增加的淋巴结采集之间的关联[29]。这些发现在目前的研究中得到了维持：中等容量和高容量中心与开放肺叶切除术的比例减少和淋巴结采集的增加相关。然而，研究者们在医院层面而不是患者层面进行了独特的分析。通过这种方式，研究者们可以表明，在低容量的参与者中心中，近一半在肺叶切除术中平均≥10淋巴结采集，而四分之一的高容量参与者中心在每次肺叶切除术时平均低于＜10淋巴结。即使在cN1或中央型肺癌的高危患者中，15%的高容量中心平均在肺叶切除术中采集的＜10淋巴结。相反，有几个低容量的参与者中心（45%）表现相对良好，平均为≥10淋巴结的淋巴结采集。这些数据支持使用质量度量，但不一定是机构容量截止。

这项工作的优势包括使用STS-GTSD，这是一个完善的跨国数据库，对质量保证进行独立审计。这项工作的固有局限性包括缺乏长期的结果，如无病生存率和总生存率。研究者们排除了接受过新辅助治疗、再手术或更复杂的手术（如双肺叶切除术、肺叶袖状切除术、胸壁切除术）的患者，这可能限制了这些结果的普遍性。研究者们无法包括与医疗状况和健康的社会经济决定因素相关的变量。个别患者因素，如特定肺叶切除、手术时间和手术难度几乎肯定会影响淋巴结采集数量；然而，这些变量超出了本工作的分析，集中在机构/医院水平，这些变量在所有接受治疗的患者中平均。

总之，研究者们发现在NSCLC肺叶切除术中，四分之一的高容量参与者中心和超过一半的低容量平均＜10淋巴结采集。肺叶切除术中≥10淋巴结的采集与淋巴结上分期的增加有关，支持使用这种截止点作为质量指标。虽然高容量中心与提高产量相关，但有许多低容量中心采集≥10淋巴结，这表明每年的肺叶切除术容量可能只是许多重要的临床因素之一。