青少年儿童的骨关节疼痛，一定是生长痛吗？

青少年骨与关节疼痛，不要理所当然地以为是生长痛。因为，哪怕只有万分之一的可能性，也别忽略了可能隐藏的恶性疾病——骨肉瘤等骨与软组织肿瘤。青少年的骨骼、关节、肌肉快速生长，所以骨骼及关节部位的疼痛很容易被人误诊为生长疼，或以为是一般的关节炎、运动扭伤等，错失最佳治疗时机。

对待骨与关节部位“疼痛”，不要掉以轻心。如果青少年出现肿、痛、局部皮肤温度高，并伴有关节活动受限，绝不能掉以轻心，应尽快就医。“生长痛”往往断断续续，而肿瘤造成的疼痛一般会持续加重，且伴有局部肿大、静脉突出等外在症状，夜里疼痛明显，休息、静止时也不见缓解。对青少年的疼痛不要掉以轻心，如果有非运动性、非外伤性的持续疼痛，应该加以重视及时就医。

1、青少年儿童骨与软组织肿瘤流行病学

国际儿童医学会数据显示，全球每年约有40万名0-19岁儿童青少年确诊患有肿瘤。恶性肿瘤已经成为儿童除意外死亡外的第二大致死原因，我国每年新增恶性肿瘤患儿约3-4万人，且以每年约2.8%的速率增长。儿童青少年肿瘤一般分为血液肿瘤、颅内实体肿瘤以及颅外实体肿瘤。血液肿瘤以白血病、淋巴瘤为主，主要表现为为发热、消瘦；颅内实体肿瘤以脑瘤为主，主要表现为头痛、呕吐的占位效应以及运动障碍、感觉障碍以及癫痫发作。颅外恶性肿瘤有神经母细胞瘤、横纹肌肉瘤，以及发病隐匿但致残致死率极高的骨肉瘤、尤文肉瘤以及软组织肉瘤。

图1：根据国际癌症登记协会（International Association of Cancer Registries）数据，骨肿瘤（bone tumours, 棕色）以及软组织肉瘤（soft tissue sarcomas, 深褐色）约占所有儿童青少年的肿瘤的15%，且随着年龄增长有所增加，在10-14岁年龄组达到20%以上。

2、常见骨与软组织肉瘤

骨肉瘤是儿童青少年最常见的恶性骨肿瘤，高峰发病年龄在10-20岁，全国发病率约在6/100000每年。主要表现为疼痛，活动疼痛及夜间痛明显，进一步进展可出现明显的肿胀、血管怒张、皮温增高，并出现关节活动受限以及病理性骨折。骨肉瘤初诊时出现远处转移的概率在20-30%，因此早发现早诊断是治愈骨肉瘤的关键因素之一，初诊无转移的骨肉瘤治愈率很高，五年生存率在70%以上；但出现转移其生存率不容乐观，往往治疗周期很长，需要尝试不同的治疗方案。目前骨肉瘤的化疗有一线化疗（甲氨蝶呤、阿霉素、铂类、异环磷酰胺），以及目前逐渐应用的多种靶向化疗小分子药物（阿帕替尼、安罗替尼等）。手术治疗是骨肉瘤治疗的重要手段，绝大多数患者能够采取保肢治疗，仅有少部分低龄患儿以及重要血管神经受累及的患者需要采取截肢治疗。

图2：典型的9岁儿童股骨远端骨肉瘤，在新辅助化疗后，选择定制型骨骺保留型假体进行重建，减少了患儿在生长发育期的双下肢不等长的发生。

尤文肉瘤常见于骨盆、股骨、胫骨等骨性部位，也可见于骨骼附近的软组织中，具有高度侵袭性，在有些报道中，其恶性程度及预后相对于骨肉瘤更加恶劣。尤文肉瘤是一种化疗及放疗相对比较敏感的肿瘤，因此放化疗在尤文肉瘤中的地位更加重要，手术是局部根治的有效手段。尤文肉瘤的诊断往往需要借助于分子检测，尤其是EWS家族基因的变异。尤文肉瘤一线化疗包括阿霉素、环磷酰胺、长春新碱、依托泊苷，放疗可以在术前进行以助于保肢手术。

图3：典型的11岁儿童肱骨尤文肉瘤，经化疗后切除肿瘤后，采用带血管蒂的腓骨移植重建，术后能够恢复日常活动的能力。

儿童青少年的软组织肉瘤主要有横纹肌肉瘤、腺泡状软组织肉瘤、滑膜肉瘤等多种类别，可发生于除骨骼外其他任何组织，常见于头颈部、泌尿生殖道和四肢。症状主要以肿块为主，可伴有疼痛，较为隐匿。深部软组织肉瘤初诊时肿瘤组织较为巨大，因此往往难以根治，需要手术联合放化疗。同时软组织肿瘤容易出现误诊误治，往往在非专业医治中出现手术不彻底、手术切缘不规范的情况。软组织切除后，往往需要专业的软组织修复、皮瓣肌瓣转移。

图4：典型的19岁髌骨膝关节滑膜肉瘤，连同皮肤、髌骨及滑膜彻底切除后，经设计腓肠肌肌皮瓣转移修复缺损后，外观及功能达到日常生活所需。

3、儿童青少年骨与关节疼痛鉴别

创伤性骨折及关节脱位：有明确外伤病史，骨的完整性或连续性受到破坏所引起的，以疼痛、肿胀、青紫、功能障碍、畸形及骨擦音等为主要表现的疾病。疼痛主要为局部剧烈疼痛，制动后疼痛减轻或缓解。骨折多由直接或间接暴力引起，也可为慢性劳损引起疲劳骨折。但一定要区别病理性骨折，病理性骨折常常是由于骨肿瘤骨病所致，在轻微外力下即发生骨折的一类疾病，因此在进行放射影像学检查后，需要专业骨肿瘤专家进行鉴别。

骨髓炎、关节炎：儿童青少年出现退行性病变的关节炎概率极低，但需警惕创伤性关节炎及细菌性化脓性关节炎、骨髓炎。骨关节感染是儿童常见的感染性疾病，有明确外伤或者感染病史，常伴有五大典型症状(局部皮肤发红、皮温增高、局部肿胀、局部压痛、功能障碍)，同时血液学检查也能帮助鉴别。隐匿性的骨髓炎往往也容易误诊为骨肿瘤，需要专业骨肿瘤专家进行鉴别，必要时行病理学检查。

骨质疏松等代谢性骨病：骨质疏松症属代谢性骨病范畴，常见于老年人，儿童骨质疏松相对少见但更值得关注。在病因学上同样分为原发性和继发性，原发性主要见于潜在遗传性疾病的儿童，而继发性主要起因于慢性病及其相关治疗。鉴别时，需注意患儿的儿童保健病史以及结合疼痛部位的影像学资料，骨密度检测以及血液检查结果。

4、儿童青少年骨与软组织肿瘤危险因素及预防

遗传因素，多发性骨软骨瘤有家族病史；神经纤维瘤通常母子同患；因为Rb基因突变，因此患有视网膜神经母细胞瘤的患儿容易出现骨肉瘤、软组织肉瘤。

良性肿瘤恶变，软骨瘤病容易恶变成为软骨肉瘤，骨巨细胞瘤可进展为恶性骨巨细胞瘤乃至骨巨细胞型骨肉瘤，脂肪瘤、纤维瘤、神经鞘瘤等长期存在容易进展为肉瘤。

继发于外伤或者感染，外伤、血肿形成容易诱发肿瘤病变，HPV及HIV病毒容易诱发肉瘤的发生。烧伤、皮肤溃疡久治不愈以及损伤瘢痕容易诱发如隆突性纤维肉瘤等。

5、早诊断和早治疗

骨与软组织肿瘤的发病率不高，进行人群筛查是不现实的。家长需对生长发育期的儿童青少年进行常规的自我体检，一旦察觉异常的肿块及肢体异常，以及非损伤性的骨与关节疼痛，切不可掉以轻心。在对可疑部位进行检查后，应当请专业骨肿瘤专家进行诊断和治疗，越早诊断治疗效果越佳。以骨肉瘤为例，出现初次症状到确诊间隔往往在2个月左右，而超过2个月的症状持续时间往往意味着更差的预后。及早转诊至专业骨肿瘤团队进行诊断治疗，缩短等待时间，至关重要。

参考文献：

1、汤静燕. 儿童恶性实体瘤诊断与治疗现状[J]. 中国实用儿科杂志, 2018, 33(10):4.

2、Steliarova-Foucher E, Colombet M, Ries LAG, et al. International incidence of childhood cancer, 2001-10: a population-based registry study Lancet Oncol. 2017;18(6):719-731.

3、George S. Developments in Systemic Therapy for Soft Tissue and Bone Sarcomas. J Natl Compr Canc Netw. 2019;17(5.5):625-628.

4、朱忠胜,张春林. 骨肉瘤保肢与截肢[J]. 国际骨科学杂志,2012,33(2):124-125.

5、Hu J, Zhang C, Zhu K, et al. Is increased symptom interval associated with advanced stage and poorer outcome? A prospective multicenter study of 220 patients with osteosarcoma around the knee. Cancer Epidemiol. 2020;67:101776.

专家介绍

张春林教授 博士 主任医师 博士生导师

骨科行政副主任，骨肿瘤科主任，骨与软组肿瘤诊疗中心主任

上海市优秀学术带头人，上海市浦江人才、上海市科委专家库成员。现任中华医学会骨科学分会骨肿瘤学组委员，中国医药教育协会肢体肿瘤分会副主任委员，中国抗癌协会肉瘤专业委员会四肢学组副组长，上海市中西医结合学会骨伤科专业委员会常委；获“上海市优秀青年医学人才”、“上海交通大学医学院百人计划”等多项荣誉；主编专著1部，主译专著1部，参编中英文专著5部。先后主持国家自然科学基金4项（其中3项面上基金），市科委课题2项，院校级课题10项，发表论文80余篇/SCI收录32篇；荣获上海市医学科技奖、同济大学医学院泰禾卓越教育奖；主持完成国家级继续教育项目7项，授权国家发明专利3项。张春林主任曾长期在上海市第六人民医院骨科工作，任副主任医师、带组教授、骨科教研组组长，同时兼任上海市第六人民医院金山分院骨科执行主任。之后人才引进到上海市第十人民医院骨科工作。于2007/8-2008/2, 2010/8-2011/8两次赴美国哈佛大学附属麻省总医院及华盛顿中心医院进行交流访问，师从美国哈佛大学附属麻省总医院骨科Francis J. Hornicek教授及美国著名骨科专家Martin Malawer教授，学习世界先进的骨科诊疗手术技术。

学术任职

1.上海市优秀学术带头人

2.中华医学会骨肿瘤学组委员

3.国际保肢学会会员(ISOLS membership)

4.《中国骨与关节杂志》编委

5.SCI杂志《 International Orthopaedics》等审稿专家

6.中国医师协会骨肿瘤工作组委员

7.上海市医学会骨科专科委员会骨肿瘤学组委员

8.上海市肉瘤专业委员会委员

9.美国骨肿瘤学会会员 （MSTS membership)

10.上海市中西医结合学会骨科创伤学组副组长

主要成就

1.上海市浦江人才计划（特殊急需人才类）2013年

2.美国华盛顿中心医院优秀Fellow（2011年度）

3.上海交大医学院百人计划（2007年度）

4.上海市优秀青年医学人才培养计划（2005-2008年度）

5.主译专著1部，参编中英文专著5部。

6.主持国家自然科学基金课题3项，市科委课题2项，院校级课题9项

7.发表论文六十余篇，其中SCI文章25篇。获得3项国家发明专利

8.荣获上海市医学科技奖、同济大学医学院卓越教育奖等

9.主办了七届全国性骨肿瘤保肢重建高峰论坛及四届创伤修复高级研讨会

10.主编《腓骨移植重建外科技术》

11.主译《骨与软组织肿瘤外科学》

12.参编了中华医学会骨科学分会的多项指南

门诊信息

周一下午 13：30-17：00 专家门诊（5105室）

周四上午 8：00-11：30 特需门诊（5408室）

门诊地址：上海市延长中路301号门诊部

交通路线：同济大学附属上海市第十人民医院骨科位于

上海市延长中路301号（地铁1号线延长路站4号口出）

门诊预约电话：021-66302905

网上预约：www.shdsyy.com.cn

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每周一 8：00-20：00

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