超声引导下经皮肾穿刺造瘘术

上尿路梗阻性疾病临床上比较常见，其病因较多，可由结石、肿瘤、狭窄等导致，常有不同程度的肾积水及肾功能损害，或伴感染积脓，因而及时解除梗阻是临床治疗的关键，对患者的预后非常重要。经皮肾穿刺造瘘术（PCN）是一种暂时或永久性解除尿路梗阻的微创手术。

随着临床医疗技术水平的不断进步，介入性超声技术在这方面的应用发挥了极大的作用。实时超声监测能清晰的显示肾脏集合系统各肾盏的具体位置、肾实质的厚度，这样直接引导穿刺的角度和深度，准确性高且最大限度避免了大血管、周围脏器损伤及肾脏贯通伤等严重并发症，适用于多种原因引起的上尿路梗阻。

超声引导下PCN优势：

1、由于是在超声的实时监控下，能直观地分清肾脏及周围组织，从而避免对肾及周围组织脏器、大血管的损伤。

2、无需造影剂，可以避免造影剂过敏，并且超声没有放射损害。

3、局麻下可以开展手术，手术时间短，因此患者的适应证较广。

4、对引流尿液进行pH检查及比重检查，从而了解患者的肾功能情况，为保肾治疗提供科学的依据。

5、设备的小型化，便携性，可以随时随地开展手术，这对于危急重患者的抢救提供了便利而有效的保障。

6、为其他治疗及检查开放通道，通过肾造瘘管行肾盂造影检查、药物注入及为经皮肾镜提供通道等。

7、可以利用超声最后探查有无肾周围血肿、周围脏器损伤及尿外渗等。

超声引导下PCN手术过程：

患者取俯卧位或患侧的对侧卧位，采用常规消毒铺巾，利多卡因局麻后，在超声引导下，于第11肋间隙或第12肋下腋后线到肩胛下角线之间的区域选择穿刺点，穿刺针行穿刺至积水肾盏后，撤除针芯，见有尿液流出，放入引导导丝，应用筋膜扩张器逐步扩张，沿导丝置入造瘘管并固定，接袋引流。

超声引导下PCN并发症及处理：

肾盏穹窿部一般位于肾盏中央或离肾皮质距离最近的肾盏处，穿刺时需要特别注意识别，穿刺经过肾盏穹窿部可以减少出血。PCN是一种有创操作，常见的并发症是肾脏出血，大部分的出血可自行停止，形成无临床意义的血肿，如出现持续的活动性出血，会引起出血性休克、肾功能衰竭等严重并发症。患者不能配合操作是术后出现血肿的危险因素，患者不能配合屏气时，肾脏随呼吸活动，针尖易损伤肾包膜引起血肿，部分患者在穿刺过程中还会发生应激性体位改变，使穿刺针偏离目标位置，导致血肿产生。术前向患者讲解肾穿刺流程，给患者心理安慰，训练患者呼吸配合操作，可减少血肿发生。

PCN术后患者都有潜在感染的可能，轻者表现为发热，重者可导致脓毒血症或感染性休克。术后脓毒血症的发生与肾盂积脓、未预防性应用抗生素及手术操作不当等有关。应积极抗炎治疗同时保持造瘘管引流通畅。

PCN导致的肠道损伤较为罕见。升结肠和降结肠属腹膜间位器官，通常位于肾旁前间隙内，但结肠解剖位置可发生变异（如肾后位结肠），这种结肠位置偏后的现象在消瘦患者中更为常见。当肾脏与毗邻脏器的解剖位置关系存在变异时，穿刺过程中结肠损伤的风险会明显增加。通常腹膜后结肠穿孔可行保守治疗，仅腹膜内结肠穿孔或出现腹膜炎及败血症时需行开放手术进行修补。术前回顾相关影像学资料确定肾脏与结肠解剖关系，术中借助高分辨率超声扫查，可清楚显示肠道内气体及肠管蠕动，可有效避免穿刺置管损伤结肠。

在建立经皮肾通道时，胸膜和膈肌损伤较肠道损伤更为常见。胸膜大约在腋中线延伸至第10肋，在脊柱旁线延伸至第12肋，故在同一肋间随着穿刺点越向外侧，胸膜损伤的风险越小。超声可清楚观察到肺内气体回声，实时引导能有效避免穿刺损伤肺脏。

造瘘管相关并发症主要包括： 造瘘管阻塞、移位、断裂和脱落。

术后早期造瘘管堵塞多因肉眼血尿伴血凝块形成所致，用生理盐水冲洗造瘘管有助于清除堵塞，也可尝试应用导丝插入造瘘管内进行疏通，然后再行生理盐水冲洗。

造瘘管移位时，可表现为患肾引流尿量减少、穿刺点发现渗血和（或）渗尿、造瘘管体外长度明显增加，移位严重者可见造瘘管部分侧孔位于体外，造瘘管几近脱出。超声扫查，患肾集合系统再次扩张或较前加重，移位严重者肾盂内不能探及造瘘管回声，并于肾周间隙观察到移位的造瘘管尖端。造瘘管尖端显示不清时，可经造瘘管注入超声造影剂，经超声造影模式观察造瘘管位置是否正确、有无外漏。

造瘘管脱落是最常见的造瘘管相关并发症。造瘘管脱落多发生于年幼、高龄及行动不便的患者，年幼者自控力差，难以耐受造瘘管引起的不适而将其拽出；后者多因体位变动、护理不当等原因不经意间拉拽造成造瘘管脱落或肾脏与皮肤的相对运动使造瘘管逐步移动并脱落。此外，造瘘管的类型（尤其是无防脱落的造瘘管）和肥胖也会导致造瘘管过早脱落，未定期排空引流袋内尿液可致造瘘管受引流袋重力牵拉而脱落。如果肾造瘘管的置入时间较短（短于一周），造瘘管脱落会导致皮肾通道完全闭合，此时往往需重新进行穿刺造瘘。如果置入肾造瘘管的时间长达数周，则会形成成熟的窦道，应尽早沿原窦道置入导丝探查窦道并放置造瘘管