剑突下的胸腺手术有什么优势？

剑突下胸腺切除术是近年来胸腺微创外科的一项重要进展，国内越来越多的胸外科医生开始接受、开展这一术式。

那么，剑突下胸腺切除术有什么优点能够让它被专业人士青睐呢？背后的原因是什么？

这其实与胸腺的解剖位置直接相关。

胸腺位于前纵隔，也就是人体胸前区正中的那块骨头——胸骨的后方，心脏、大血管的前方，夹在两侧肺组织的中间。

对于这样一个居中、狭窄的空间位置，最理想的手术入路自然是经胸骨打开，也就是传统的开放入路—胸骨正中劈开切口。

但是这种切口显然存在着长度长、损伤大的问题，在胸腔镜微创手术占主导地位的今天，不到万不得已，医生是不太愿意采用这一切口的。

那么，为了应用胸腔镜技术，减少切口带来的损伤，手术入路的选择自然要从左、右胸腔，胸骨的上方、下方四个方向去考虑。

圆圈区域--胸腺大致位置；白色箭头--胸骨上方入路；黄色箭头--右侧胸腔入路；绿色箭头--剑突下入路

先来看胸骨上方入路，这个方向有一个较为明显的障碍：胸廓入口。如果把整个胸腔比作是一个大桶的话，胸廓入口就是这个大桶的开口，但是这个开口比较小，桶口四周都是骨性的坚硬结构，难以扩大。

这就使得腔镜器械进出、操作都面临不少困难，因此选择这个入路的医生很少。

再来看左、右侧胸腔这两个方向，也就是“桶”的侧壁入路。这里面积较广阔，尽管有多根肋骨支撑着“桶壁”，但肋骨之间是由肌肉连结起来的，切口就可以经过这些肌肉区域延伸到胸腔。

当采用互相隔开一定距离的2-3个小切口时，器械的进出可以更加流畅，操作角度也更丰富。

这种入路是近十几年来胸腺微创外科最主流的方式。

但无论是采用左侧还是右侧多孔入路，都面临一个恼人的问题——对侧胸腺组织暴露的困难。

因为胸腺位于心脏的前方，胸骨的后方，这个空间比较狭窄，从一侧看过去，很难把另外一侧的胸腺看得比较清楚。这就意味着手术中医生往往要依靠自己的经验和直觉来进行操作，这也就造成了技术门槛的抬高和误伤风险的增大。

然后，我们来看看胸骨下方入路。由于胸骨下端缩窄为一块称为剑突的软骨，因此这个入路被称为剑突下切口，相当于从“桶底”进入前纵隔。

剑突下胸腺切除手术

由于这一入路的正面宽度比胸廓开口要大得多，而且因为从胸腺底部进入腔镜镜头，可以清楚观察到左右两侧的胸腺边界，使得它同时解决了前述三个方向入路的痛点，再配合胸骨拉钩的应用，大大改善了手术的暴露和器械操作的自由度，因此正逐渐成为胸腺微创手术的新主流。