第七节：乳腺癌脊柱骨转移的治疗

大家好，我是大连市中心医院，骨与软组织肿瘤外科的禹铭杨医生。今天呢，我在这里为大家讲解乳腺癌骨转移后脊柱的手术治疗。目前，手术治疗是脊柱转移瘤治疗的主要方法之一，不仅是乳腺癌骨转移，也包括肺癌、肾癌、甲状腺癌等在内。脊柱转移瘤患者的生存期与原发肿瘤的恶性程度密切相关，乳腺癌预后较好，肺癌和肝癌相对较差。骨与软组织肿瘤外科医师需要全面评估脊柱转移瘤患者的状况，一定要联合肿瘤的综合治疗措施，实施手术有一个前提，就是预期寿命要大于三个月。手术可以有效改善患者神经功能、缓解疼痛、稳定脊柱，提高患者的生活质量。

乳腺癌脊柱骨转移患者手术主要解决哪些问题呢？或者换一种方式思考，就是什么样的病人需要对脊柱进行手术治疗呢？这也是我在出门诊的时候，经常被患者及家属问到的问题，因为患者在面对是否要进行手术时，往往都迫切的想知道如果接受了这个手术，能给她解决什么样的问题？

一是尽可能多的切除肿瘤：有一些病例，发现得早，病灶处于局限性，甚至有根治的可能性，可以采用肿瘤整块手术切除，我们叫en-bloc手术，这种手术完全在骨转移病灶外进行操作，包括肿瘤、假包膜、反应区以及周围部分正常组织全部切除。简单说就是不但要切除肿瘤，同时把可能带有种子细胞的组织争取全部切除干净。有的发现早期的病人，甚至可以获得根治。但是不得不承认，很多情况下肿瘤无法全部切除干净。

二是要通过手术恢复脊柱的稳定性。脊柱主要有支撑和保护作用。脊柱支撑着我们的躯干，让我们的内脏不受挤压，同时，椎管内的脊髓也同样需要脊柱为它撑起空间。如果脊柱因为骨转移的破坏，丧失了其原有的稳定性，那么我们的内脏，特别是椎管内的神经系统会受到挤压而出现严重的后果。比如，一旦受损的脊柱发生病理性骨折，骨折块和产生的血肿向后突入椎管内，就有可能压迫脊髓产生问题，我就接诊过这样的病人，有一个进行放疗的病人，治疗期间突然出现胸骨平面以下的截瘫，核磁共振检查发现是病灶压迫了脊髓而产生的问题。对乳腺癌在脊柱的骨转移病灶施行广泛切除后，由于将病椎及其周围软组织大范围切除，需要对脊柱的稳定性进行重建。常用的方法有骨移植(包括自体或异体骨移植)、骨水泥、钛网、人工椎体、钉板、钉棒等内固定。重建的目的在于获得即刻稳定，让患者减少卧床时间，尽早下床活动，缓解疼痛，提高生存质量，所以在临床上骨水泥最为常用。骨移植主要用于预期寿命较长的患者，因为患者术后常采取放化疗，会影响植骨融合的速度。尽量用异体骨，不要取自体髂骨进行移植，因为弄不好会把种子细胞带到髂骨里面来。

脊柱手术的第三个要点：即避免发生神经系统的压迫，如果已经发生压迫，则解除神经系统的压迫。我们说患者一旦产生截瘫，直接的问题有两个：一是让现有的所有针对性的治疗被迫终止，患者无法行走和搬动，放疗的也不能进行了，化疗的也不能进行了；二是患者丧失自身的活动能力，为家庭的护理带来巨大困难。最重要的是长期卧床会出现各种并发症，比如皮肤压疮，坠积性肺炎等，这些并发症会导致患者死亡率极高。

另外一个重要的治疗目的就是缓解疼痛，无论是肿瘤对于周围软组织的侵袭，或者对神经根的挤压，还是骨折后引起的疼痛，都会严重降低患者在生存期内的生活质量。因此手术治疗虽然有时候不能彻底清除肿瘤，但是如果可以解除疼痛的问题，手术的意义也可以说非常重大。

当然，对于绝大多数的脊柱转移性病灶，放疗通常是有效的治疗措施，很多脊柱骨转移的病人，通过放疗，就可以明显缓解疼痛，并且抑制转移病灶对骨的破坏。但是如果发现病灶对放疗不敏感，或者放疗后出现神经损伤；综上所述呢，就是脊柱骨转移的手术目的。

一般全身情况较差不能耐受开放手术或多发转移灶的患者，若存在难以忍受的疼痛而无神经压迫症状者可考虑行经皮椎体成形术。PVP可立即缓解疼痛，增加椎体强度，防止病理性骨折，改善生活质量。为了防止骨水泥泄露而引发的并发症，目前常用经皮球囊后凸成形术，这种手术就是把骨水泥放到一个球囊里面，再把球囊放进人体，防止骨水泥泄漏的危险。

总之，脊柱转移瘤的治疗需要全局观念和多学科的协作，首先考虑原发疾病的生物学特性、既往治疗效果以及患者的全身情况，若患者全身情况较好，对脊柱转移瘤的治疗应采取积极的外科手段，结合化疗、放疗、抑制骨溶解治疗及靶向治疗等手段才能达到缓解疼痛、保存和恢复神经功能、提高生存质量的目的，这对于患者的原发病治疗和延长生存期均具有非常重要的意义。

我是大连市中心医院，骨与软组织肿瘤外科的禹铭杨医生，关注我，了解更多的医学常识，保护您及家人的健康。