神经源性膀胱的治疗

(一)神经源性膀胱的治疗目标与原则

1.神经源性膀胱的治疗目标

①保护上尿路(肾脏)功能；②恢复(或部分恢复)下尿路功能；③改善尿失禁；④提高患者生命质量。其中，首要目标是保护肾脏功能，使患者能够长期生存；次要目标是提高患者生命质量。在治疗策划过程中应进一步考虑以下问题：患者的残疾状况、治疗成本、技术复杂性及可能出现的并发症。

研究已证实脊髓损伤患者的首要致死原因是肾衰竭，因此保护上尿路功能至关重要。治疗的黄金法则是：确保逼尿肌压力在储尿期和排尿期均保持在低压安全范围内，这将明显降低此类患者源于泌尿系统并发症的致死率。尿失禁的治疗对于患者回归社会非常重要，并直接影响生命质量，生命质量是任何治疗决策中必须考虑的一个重要组成部分。

对于在充盈期(DO、低顺应性)或在排尿期（DSD、其他原因引起的膀胱出口梗阻)逼尿肌压力过高的患者，治疗的具体目标是：将一个过度活动的、不稳定的高压膀胱转变成一个被动的低压储尿囊(尽管会导致大量的残余尿)，使尿失禁得以控制，然后采用间歇导尿等低压排尿方法来排空膀胱。

2.神经源性膀胱的治疗原则

①首先要积极治疗原发病，在原发的神经系统病变未稳定以前应以非手术治疗为主；②选择治疗方式，选择应遵守先保守后外科的次序，遵循逐渐从无创、微创、再到有创的循序渐进原则；③单纯依据病史、症状和体征、神经系统损害的程度和水平不能明确下尿路功能状态，影像尿流动力学检查对于治疗方案的确定和治疗方式的选择具有重要意义。制订治疗方案时要综合考虑患者的性别、年龄、身体状况、社会经济条件、生活环境、文化习俗、宗教习惯、潜在的治疗风险与收益比，在患者及其家属充分讨论后、结合患者个体情况制订个性化治疗方案；④神经源性膀胱患者的病情具有临床进展性，因此治疗后应定期随访，随访应伴随终身，病情进展时应及时调整治疗及随访方案。

个性化的治疗方法应该能控制症状，改善尿流动力学指标、恢复机体功能、提高生命质量、预防或减少并发症。对神经源性膀胱长期恰当的管理是延长患者寿命、回归社会的关键因素。

(二)神经源性膀胱的治疗方法

1.常用的非手术治疗方法

在神经源性膀胱的治疗中，非手术治疗占有十分重要的地位。相对于手术治疗，其侵入性小，价格低廉实用，若使用得当，能够有效延缓神经源性膀胱的进展，改善患者生活质量。

(1)辅助排尿

1)扳机点排尿：通过叩击耻骨上膀胱区、挤压阴茎、牵拉阴毛、摩擦大腿内侧、刺激肛门等，诱发逼尿肌收缩和尿道括约肌松弛排尿。扳机点排尿的本质是刺激诱发骶反射排尿，其前提是具备完整的骶神经反射弧。扳机点排尿并不是一种安全的排尿模式，仅适用于少数骶上脊髓损伤的患者，方案实施前需要运用尿流动力学检查来确定膀胱/尿道的协同性，并在尿流动力检查指导下长期随访，以确保上尿路安全。

2)Crede手法排尿：适合手法辅助排尿的患者群有限，只适用于骶下神经病变患者，故应严格指征，慎重选择，除外已有膀胱输尿管反流的病例。应在尿流动力学检查结果允许(尿道压力较低)的前提下才能施行，并严密随访观察上尿路安全状态。Crede手法排尿法：先触摸胀大的膀胱，将双手置于耻骨联合上方膀胱顶部，由轻到重缓慢地向膀胱体部挤压，将尿液挤出。

3)Valsalva排尿：指排尿时通过Valsalva动作(屏气、收紧腹肌等)增加腹压将尿液挤出。适宜人群同Crede手法排尿，应严格指征慎重选择；同样要在尿流动力学检查结果允许(尿道压力较低)的前提下才能施行，并严密观察上尿路安全状态。

上述3种排尿法仅对部分患者适用。对已经接受尿道括约肌切断术、A型肉毒毒素尿道括约肌注射术等降低膀胱出口阻力治疗的患者，可通过Crede手法和Valsalva法促进排空，通常两法联合使用。由于辅助排尿可能导致膀胱压力超过安全范围，故实施这类辅助排尿前必须通过影像尿流动力学检查明确上尿路功能状态，除外膀胱输尿管反流，以确保其安全性。不推荐常规使用此类方法。应用期间必须长期严密随访，影像尿流动力学检查是必要的同。该类方法的禁忌证主要包括存在膀胱输尿管反流、膀胱出口梗阻、逼尿肌-括约肌协同失调、肾积水、盆腔器官脱垂、症状性泌尿系感染、合并疝、严重自主神经过反射等。

(2)下尿路康复

1)行为疗法：行为疗法是基于神经系统疾病弓起的下尿路功能障碍的现状，而相应做出日常生活习惯的调整，从而使疾病治疗和生命质量得到改善。

①生活习惯调整：应认真记录排尿日志，调整喝水习惯，平衡液体的出入量，避免咖啡、浓茶等可能引起个体膀胱刺激症状的饮品；保证如厕便利，提高患者的自我护理和运动能力；如果药物引起利尿和膀胱功能改变，需改变药物的类型或摄人量。

②膀胱训练：包括定时排尿和提示性排尿。定时排尿是指在规定的时间间隔内排尿，主要适用于由于认知或运动障碍导致尿失禁的患者，同时也是针对大容量，感觉减退膀胱的首选训练方法(例如糖尿病神经源性膀胱)。提示性排尿是指教育患者想排尿时能够请求他人协助，需要第三方的协助方能完成，该方法适用于认知功能良好、但高度依赖他人协助的患者。

推荐将膀胱训练作为其他治疗方法的辅助。具体膀胱训练方案目前尚无统一定论，应根据患者具体情况决定，在尿流动力学检查的指导下进行。

③盆底肌肉锻炼：盆底肌肉锻炼主要包括Kegels训练和阴道重力锥训练等。对于不完全去神经化的神经源性压力性尿失禁及神经源性DO患者，推荐使用该类方法以增强盆底与括约肌力量，从而改善尿失禁、抑制DO。

2)盆底生物反馈：生物反馈是采用一系列治疗步骤，利用电子仪器准确测定神经，肌肉和自主神经系统的活动，并把这些信号有选择地放大成视觉和听觉信号，反馈给受试者。神经源性膀胱患者可以通过装置建立外部反馈通路，代偿已经受损的内部反馈通路，用可感知信号来反馈提示盆底肌肉活动状态，经过训练提高盆底肌肉和肛提肌强度及功能，从而达到盆底康复和改变排尿习惯的目的四。盆底生物反馈可以减少神经源性膀胱患者的药物用量，提高患者的生命质量。神经源性膀胱患者生物反馈的条件：①有可以测量的生理指标，而且该生理指标功能上应与治疗的目标症状有密切关系；②所选的生理指标可以改变，目变动能通过一种信号被感觉器官所感觉；③患者能够集中注意力，有改变测量指标的能力，如收缩和放松肛门外括约肌；④所涉及的神经系统必须是完整无损的，允许感觉的传人和运动的传出。

操作步骤：①选择正确的治疗体位，一般患者采用斜卧位，以患者的舒适感觉为准：②将传感器插入肛门或阴道内，患者能够通过显示仪看到肌电图的变化；③记录基线，观察肌电图的变化，辅助患者进行正确的训练；④记录完整的资料，评估记录结果，帮助其家庭训练，以达到良好的长期效果。盆底生物反馈也可结合其他盆底锻炼方法，推荐应用肌电图生物反馈指导训练盆底肌，巩固盆底肌训练的效果。

(3)导尿治疗

1)间歇导尿(intermittent catheterization，IC)：间歇导尿的目的：间歇导尿是膀胱训练的一种重要方式，是协助膀胱排空的“金标准”。膀胱间歇性充盈与排空，有助于膀胱反射的恢复，急性脊髓损伤患者尽早开始间歇导尿。间歇导尿包括无菌间歇导尿(sterile IC，SIC)和清洁间歇导尿(clean IC，CIC)。无菌间歇导尿更有助于减少泌尿系统感染和菌尿的发生，急性期脊髓损伤患者宜采用无菌间歇导尿。

间歇导尿的前提条件：对于出现排尿功能障碍的早期脊髓损伤患者，应首先排除泌尿系统器官的损伤（如膀胱破裂、尿道损伤等)，在生命体征稳定后，如果不存在间歇导尿禁忌证，应尽早开始间歇导尿。间歇导尿的前提条件包括：①患者有足够安全的膀胱容量，可通过尿流动力学测定确定安全膀胱容量，容量过小或压力过高者应采取药物及外科治疗扩大膀胱容量再进行间歇导尿。②规律饮水，保持24小时尿量1500~2000ml；每4~6小时导尿1次，可以根据导出的尿量进行适当增减，每次导出的尿量以不超过安全膀胱容量为准，在初期可使用B超或膀胱容量测定仪测定膀胱容量，帮助患者确定恰当的导尿时机。③患者病情稳定，不需要抢救、监护治疗或大量的输液治疗。

间歇导尿的禁忌证：①膀胱容积过小、压力过高、顺应性低；②尿道或膀胱损伤(尿道出血、自尿)，尿道畸形、狭窄、尿道炎、尿道脓肿、尿道肿瘤等；③并发膀胱颈梗阻、严重前列腺增生症或尿道外括约肌严重痉挛；④严重膀胱输尿管反流和肾积水；⑤盆底肌肉或尿道外括约肌严重痉挛；⑥严重自主神经过反射；⑦严重尿失禁；⑧装有尿道支架或人工假体；⑨有严重出血倾向；⑩由于躯体(上肢功能障碍)或精神方面的原因(如临终美怀的患者)造成尿管插管困难。

间歇导尿的要点：①选择适当尺寸的导尿管；成人导尿时首选直径12~14F的导尿管(女性可以选用14~16F)；小于6月龄的儿童，使用直径为5F的导尿管；大于6月龄的儿童导尿时，男性儿童从6~8F开始，女性儿童从8F开始。如果插管过程有任何问题，或发现尿液中含血凝块或碎片(沉渣)，提示当前的直径不合适。②充分润滑，亲水涂层可降低插管过程中导尿管表面与尿道黏膜间的摩擦力血尿和尿道损伤等并发症较少。麻醉润滑剂可使患者放松，降低插管难度。③CIC操作方法。清洗双手、清洁会阴及尿道外口，充分润滑尿管，经尿道插管，轻柔操作。缓慢插入导尿管，避免损伤尿道黏膜，完全引流尿液后，轻微按压卧骨上区，同时缓慢拔出导尿管，导尿管完全拔出前夹闭导尿管末端，完全拔出导尿管，防止尿液反流。 SIC：按常规无菌导尿术进行。患者自己旅行的CIC可称为自家CIC，其为大部分患者采用的方法。部分患者通过训练可完成自家SIC。④对于间歇导尿的患者每年至少应随访1次，随访内容包括体检、实验室检查、泌尿系B超及尿流动力学检查。

CIC导尿管的选择：CIC导尿管种类很多，许多新型材料的出现和设计工艺的改进使导尿管更加便于应用，选择合适的导尿管可减少并发症出现概率 。CIC理想导尿管应满足无菌、生物相容性好、柔软易弯曲、由高保形性材料制成、无创伤、即取即用等特点。常见CIC尿管包括：①聚氰7烯(PVC/塑料)导尿管，其价格相对便宜，但PVC材料质地僵硬，会使患者感觉不适；②聚醚嵌段酰胺(PEBA)导尿管，它是一种不含聚氯乙烯和氯化物的环保材料，它有一系列优势，如抗扭曲和抗剪力，PEBA导尿管的生物相容性优于PVC导尿管；③硅胶导尿管，其生物相容性最好，其特性，如无味、防水、抗氧化、耐高温等，因硅胶硬度较高，在外径相同的情况下，用硅胶制成的导尿管管壁可相对较薄，以提供更大的弓流空间；④导管系统或配套组件有可重复使用和一次性使用两种，但必须具备操作简便，尽可能“零接触”插管要求。

2)留置导尿和膀胱造瘘：留置导尿和膀胱造瘘对于神经源性膀胱患者而言，在原发神经系统疾病的急性期，短期留置导尿是安全的；但长期留置导尿或膀胱造瘘均可有较多并发症。长期留置尿管者菌尿（10⁵个/ml)比例可高达100%，多种细菌寄生，并具有耐药菌。女性患者可选择长期留置导尿管；不推荐男性患者长期留置导尿管，但可选择性使用膀胱造瘘方法。对长期留置导尿或膀胱造瘘的患者每年至少随访1次，随访内容包括尿流动力检查，肾功能检测、全尿路影像学检查。成人留置导尿推荐使用12~16F全硅胶或硅化处理的导尿管，无菌导尿技术有助于保持闭合引流系统的无菌状态，水囊注水5~10ml固定导尿管、减少球囊对膀胱颈的压迫。导尿管应定期更换，硅胶导尿管应为首选，建议2~4周更换1次，乳胶导尿管每1~2周需更换1次。长期卧床的老弱患者可进行留置导尿。

推荐在阻塞或感染发生前定期更换导尿管，不推荐将膀胱灌洗和预防性使用抗生素作为常规控制泌尿系统感染的方法，有症状的泌尿系统感染推荐尽量使用窄谱抗生素治疗。推荐对留置导尿或膀胱造瘘超过10年、严重肉眼血尿、慢性顽固性泌尿系统感染的患者进行膀胱癌的筛查，每年例行膀胱镜检查，应防止由于膀胱挛缩而导致的上尿路积水扩张。

(4)外部集尿器：男性尿失禁患者可选择使用阴茎套和外部集尿器，对于已经接受尿道外括约肌切断术的男性患者推荐使用外部集尿器，但过度肥胖、阴茎萎缩或回缩的患者佩戴外部集尿器会比较困难。为防止乳胶过敏，可选择使用具有自粘功能的硅胶外部集尿器。长期使用外部集尿器会导致菌尿、局部湿疹性皮炎，但其引起泌尿系统感染的风险并不比其他方法高。应定期检查佩戴外部集尿器后是否能够低压排空膀胱，是否有残余尿。通过定期更换器具维持膀胱低压，良好的卫生护理能够减少合并症的发生。

(5)电刺激：利用神经细胞对电刺激的应答来传递外加的人工电信号，通过外电流的作用，使神经源性膀胱患者产生局部的肌肉收缩或松弛。各种电刺激装置必须符合科学性、安全性、适用性及持久性的原则，以确保临床运用的疗效。

尿道括约肌和(或)盆底肌的强烈收缩、肛门舒张、会阴部紧张及身体活动均可反射性抑制排尿。然而强烈收缩尿道括约肌和(或)盆底肌的作用机制是受传出神经激活影响的，其余均是由传入神经激活产生的。阴部神经电刺激可对排尿反射及逼尿肌收缩产生强烈抑制作用，这种刺激可能是在脊髓和脊髓以上水平达到兴奋和抑制性输人之间的平衡，这意味着对于不完全损伤患者将可能有效，但是对于完全损伤患者则无法达到效果。

1)外周临时电刺激：胫神经电刺激和外部临时电刺激(如阴茎/阴蒂或阴道/直肠腔内电刺激)在急性刺激时可抑制神经源性DO。两种方法在MS导致的神经源性膀胱患者测试中显示出持续的长期效应(分别为3个月和1年)。在MS患者中，将神经肌肉电刺激与盆底肌肉训练及生物反馈相结合可使得下尿路功能镜碍的发生率大幅度下降；此外，这种组合治疗方式明显优于单独电刺激治疗。另外，经皮足底电刺激也能增加神经源性膀胱患者的膀胱容最，改善顺应性。

2)膀胱腔内电刺激：膀胱腔内电刺激(IVS)是通过带有刺激电极的尿管插人膀胱内，以生理盐水作为介质刺激逼尿肌，通过逼尿肌与中枢间尚存的传人神经联系通路，诱导膀胱产生排尿感觉，从而继发性增加传出通路神经冲动，促进排尿或提高控尿能力。推荐常用刺激参数为脉冲幅度10mA、周期2毫秒、频率20Hz，每天刺激90分钟，为期至少1周 IVS的适应证为神经源性膀胱感觉减退和(或)逼尿肌收缩力低下的患者。目前对于中枢或外周神经不完全性损伤患者，IVS是唯一既能够改善膀胱感觉功能又能够促进排尿反射的治疗方法。只有当逼尿肌与大脑皮质之间的传人神经通路完整(至少部分存在)，并且逼尿肌尚能收缩时，IVS才可能有效。IVS可增强膀胱灌注时感觉、促进排尿，并有可能修复逼尿肌的神经控制。有文献报道对于不完全SCI或脊膜脊髓膨出的患者IVS可增加膀胱容量、改善膀胱顺应性、延迟膀胱充盈感觉。在神经源性逼尿肌收缩无力的患者中，IVS可改善排尿效率、减少残余尿量。研究表明IVS对于外周神经病变患者的疗效最佳，但前提是逼尿肌必须无损伤，并且逼尿肌与大脑之间仍然存在传入连接。同时，刺激电极定位及膀胱充盈程度也是决定疗效的重要参数。膀胱腔内电刺激也可结合膀胱生物反馈，促进患者对膀胱的自我感知

3)盆底肌电刺激：盆底肌电刺激采用的途径多是经阴道或肛门插入电极，以间歇式电流刺激盆底肌肉群。一般刺激参数为：电流4~10mA，频率20~50Hz，每天治疗2次，共8~12周，其适应证主要用于治疗尿失禁。文献报道，达到增加尿道张力和强化膀胱抑制的最佳状态的电刺激频率分别是20~50Hz和5~10Hz；使用50Hz的经阴道电刺激技术，其膀胱内压在治疗前后未见改变，而功能尿道长度和最大尿道闭合压得到改善。然而，目前临床上尚无法针对不同类型尿失禁分别施以不同的电刺激频率，从而获得最佳疗效。

盆底肌电刺激治疗可同时做盆底生物反馈。在医院治疗一段时间后，可逐渐改为家庭治疗，向患者讲解家庭生物反馈训练仪的使用方法，使其达到与医院相似的治疗效果。

有研究报道盆底肌电刺激获得的尿失禁治愈率和有效率分别达到34.5%和27.5%，主要表现在初始感觉的膀胱容量和有效膀胱容量的增加，以及尿失禁发生次数的减少。但也有随机、双盲的对照研究发现：对照组和电刺激组患者在满意率、60分钟尿垫测试及尿流动力学参数的差别并未达到显著界值，因而对阴道内电刺激治疗作为单一的治疗手段提出了质疑。盆底肌电刺激的主要副作用为反复操作而可能引发的阴道感染或激惹。

4)外周阴部神经电刺激：挤压阴茎头部可以产生膀胱逼尿肌的抑制现象，认为产生膀胱收缩抑制的机制是通过阴部-盆神经反射引起的，刺激阴部神经后可以经由β肾上腺素系统激活交感神经，或是激活骶髓的中间神经元(其可释放抑制性神经递质如γ-氨基丁酸、脑啡肽等)，从而抑制膀胱收缩。使用方法：在阴部神经的表面分支中，阴茎背神经是最接近皮肤的分支；因此，男性患者将阴极置于其阴茎根部、阳极置于距阴极1cm远处，在女性患者阴极置于阴蒂处、阳极置于耻骨联合处。通常电刺激参数为15Hz、持续90秒、波宽范围从150~300us，理想状态是恰好抑制DO。

(6)针灸：神经源性膀胱可归属于中医“淋证、癃闭、遗溺、小便不禁”等范畴，针灸作为改善神经源性膀胱的方法之一，可以提高患者生存质量。现代研究也证实针灸对膀胱功能有着一定的调节作用。

常用腧穴有八髎、三阴交、水道、会阳、气海关元、中极等。八髎穴为膀胱经腧穴，实际是刺激穴下的阴部神经末梢和来自膀胱的传人神经末梢，被动引起逼尿肌和尿道括约肌节律性收缩舒张运动，协调两者之间的功能；三阴交是足三阴经交会穴，足三阴经循行少腹或阴器，能通调下焦气机；水道穴疏通水道，可以治疗大、小便不利；会阳穴隶属足太阳膀胱经，其下有臀大肌，分布有尾骨神经，深部有阴部神经干，刺激也可引起逼尿肌和尿道括约肌运动；气海穴是为人体任脉上的主要穴道之一，位于腹白线上，其周围有第十一肋间神经前皮支的内侧支，关元穴与气海穴相邻，周围有第十二肋间神经的前皮支的内侧支；中极穴为膀胱募穴。气海、关元、中极三穴有培元固本，补益下焦的作用，可以改善神经源性膀胱患者泌尿生殖系统症状，调节泌尿系统功能。

神经源性膀胱针灸治疗腧穴选取原则不一，穴位及手法亦有变化，配伍繁杂，临床实践中往往多法配合，但总的取穴原则是辨证与辨病相结合，脏腑辨证和经络辨证相结合，并参考现代解剖学理论取穴。因此，不同的取穴和手法会影响针刺治疗效果。

2.口服药物治疗

神经源性膀胱的药物治疗效果与作用于膀胱尿道的神经递质及受体分布相关。膀胱收缩最主要是通过乙酰胆碱诱导激活膀胱平滑肌中的节后副交感胆碱能受体引起的。乙酰胆碱是人类膀胱逼尿肌产生收缩的主要神经递质，逼尿肌上主要分布 M2受和M3受体被认为是调控逼尿肌收缩的主要受体亚型。M受体阻滞剂通过竞争性抑制乙酰胆碱与逼尿肌上M3和M2受体的结合而抑制膀胱逼尿肌反射性收缩、减轻逼尿肌过度活动(DO)进而起到治疗神经源性膀胱的作用。α肾上腺素受体兴奋可以使尿道平滑肌收缩、导致尿道内口关闭；α1A受体在男性尿道前列腺部及女性尿道的分布占绝对优势，因此，α受体阻滞剂可降低膀胱出口阻力。

应用单一药物治疗神经源性膀胱的疗效有限，包括药物治疗在内的联合治疗才能获得最大疗效。

(1)治疗逼尿肌过度活动的药物

1)M受体阻滞剂：M受体阻滞剂是治疗神经源性DO的一线药物用，M受体阻滞剂可以稳定逼尿肌、抑制DO、增加膀胱顺应性，达到保护肾脏和膀胱的目的。控制神经源性DO的药物剂量要比控制特发性 DO的剂量大，该类药物也有可能影响逼尿肌收缩力，导致残余尿量增加。因此大部分神经源性膀胱患者在服用M受体阻滞剂的同时，需要配合间歇导尿来排空膀胱；也有部分残余尿量较少的患者可以联合使用a受体阻滞剂来辅助膀胱排空。

目前国内临床应用的M受体阻滞剂包括托特罗定、索利那新、丙哌维林、奥昔布宁及曲司氯铵等。此类药物总体上有良好耐受性，应用人群广泛。包括儿童及老年患者，可显著改善神经源性膀胱患者尿流动力学指标(包括增加最大膀胱容量、抑制DO、降低储尿期膀胱压力等，但这类药物均有不同程度的口干等副作用，高选择性的M受体阻滞剂可以减少副作用的发生。

托特罗定是膀胱高选择性M受体阻滞剂，可同时阻断M2及M3受体亚型。其与膀胱的亲和力要高于唾液腺，因此其口干等副作用要低于奥昔布宁。近期，托特罗定亦被尝试应用于儿童，并收到了良好的疗效。索利那新也是高选择性M受体阻滞剂，对 M受体亚型及膀胱组织均具有较高的选择性，与M3受体的结合力要高于M2，与逼尿肌上M受体的结合力要比唾液腺强，因此口干副作用小。在中枢神经系统副作用也较小。曲司氯铵对M受体亚型无选择性，不会通过血脑屏障，对患者的认知影响小。丙哌维林为混合作用机制的药物，除抗胆碱作用外，同时也作用于膀胱钙离子通道，发挥松弛膀胱逼尿肌的作用；同时，其脂溶性较低，因此不易通过血肺屏障，中枢神经系统副作用较小。对于其体抗胆碱类药物治疗无效的储尿期症状患者，可考虑更换为丙哌维林治疗。奥昔布宁的口干副作用较大，但同时具有抗毒碱受体、解痉及非常微弱的局部麻醉作用。目前国外批准丙哌维林、奥昔布宁可用于儿章患者。黄酮哌酯治疗神经源性 DO缺乏循证医学证据支持。

上述药物有不同的耐受曲线。若患者服用一种药物效果不理想或出现不能耐受时，可考虑的治疗方案包括：增大剂量、更换为另一种药物或联合使用，也有文献报道不同种类的M受体阻断剂联合应用治疗神经源性膀胱，可取得最大治疗效果。针对不同的给药途径，尤其是长期药效，仍然需要进一步的研究。

2) β3肾上腺素受体激动剂：β3肾上腺素受体是人膀胱上分布最为广泛的，同时也是调节膀胱逼尿肌放松的最主要的β受体亚型。近年的研究证实了β3受体激动剂治疗非神经源性OAB的有效性和安全性，可以缓解尿频、尿失禁的症状，稳定逼尿肌；同时耐受性良好，并无口干、便秘、认知功能损害等M受体阻滞剂常见的副作用。个别研究表明低剂量β3乎体激动剂对中枢性神经病变导致神经源性膀胱的尿急等储尿期症状有较好疗效，但该药治疗神经源性膀胱仍需进一步研究。

3)磷酸二酯酶V型抑制剂(PDE5I)：包括西地那非，伐他那非、他达那非和阿伐那非。伐他那非可以改善脊髓损伤患者的尿动力学指标。给予多发性硬化的男性患者他达拉非每日5mg，在改善勃起功能的基础上。还可同时减轻患者的储尿期及排尿期症状，但目前尚无女性患者的用药经验。

(2)治疗逼尿肌收缩无力的药物：M受体激动剂(氯贝胆碱)及胆碱酯酶抑制剂药物(溴吡斯的明可改善逼尿肌收缩力、增强膀胱排空。常见的副作用包括恶心、呕吐、腹痛、腹泻、支气管疼挛等；罕见的并发症包括严重的心血管抑制，如急性循环衰竭及心脏停搏。国内文献报道将溴吡斯的明或新斯的明联合其他药物用于治疗脊髓损伤及糖尿病神经源性膀胱，取得了一定疗效，但样本量较小，尚待进一步研究。总体来看，此类药物治疗神经源性膀胱的疗效证据不充分、副作用明显，间歇导尿仍是治疗逼尿肌无反射的首选治疗方法。

(3)降低膀胱出口阻力的药物：α受体阻滞剂可以降低膀胱出口阻力，改善排尿困难等排尿期症状，减少残余尿量，也可部分改善尿频、尿急、夜尿等储尿期症状，同时可减低自主神经反射异常的发生率。对逼尿肌-膀胱颈协同失调(DBND)的患者应用α受体阻滞剂，可降低逼尿肌漏尿点压力，其副作用较少。临床常用的α受体阻滞剂有坦索罗辛、阿夫唑嗪、赛洛多辛、特拉唑嗪、多沙啐嗪和茶哌地尔等。相比应用于排尿期逼尿肌无反射的患者逼尿肌存在收缩的患者药物疗效更佳。近年来，我国学者将α受体阻滞剂联合甲钴胺用于治疗糖尿病性神经源性膀胱，也取得了一定的效果，此类药物的副作用主要为血压降低，可从正反两方面来看待此副作用：正面是用于降低及预防因自主神经功能障碍导致的高血压，负面是直立性低血压导致跌倒等意外发生。

(4)减少尿液产生的药物：去氨加压素为一种合成抗利尿药，可以减少肾脏产生尿液、减少尿量，进而缓解下尿路症状，主要用于夜尿症、遗尿和尿崩症。去氨加压素可用于神经源性膀胱已致上尿路积水扩张、肾功能损害的夜间产尿量增多的患者，减少夜尿。一些尿崩症患者经常产生严重的上尿路积水扩张，被误诊为神经源性膀胱，去氛加压素对于非肾性尿能症患者可以缓解上尿路功能的损害。近期文献报道将去氨加压素联合米拉贝隆用于治疗多发性硬化的神经源性膀胱患者，显示较单药治疗效果更好。

(5)增加膀胱出口阻力的药物：α受体激动剂可增加膀胱出口阻力，但缺乏高水平证据支持其在神经源性膀胱治疗中的有效性。

3.临床常用的外科治疗方法

神经源性膀胱的手术治疗方法分为：①重建储尿功能的术式，通过扩大膀胱容量和(或)增加尿道控尿能力实现；②重建排尿功能的术式，通过增加膀胱收缩力和(或)降低尿道阻力实现；③同时重建储尿和排尿功能的术式；④尿流改道术。鉴于神经源性膀胱的病因、病理生理机制、临床症状及病程演进的复杂性和多样性，治疗的首要目标是保护上尿路功能，提高患者生活质量而不是单纯提高控尿和(或)排尿能力，同时要考虑到患者的残疾状态、成本-效益、技术的复杂性及可能的并发症。因此，在选择任何手术治疗方法之前都应与患者充分沟通，将患者的治疗期望值控制在合理的范围以内。

(1)重建储尿功能的术式

1)扩大膀胱容量的术式

①A型肉毒毒素膀胱壁注射术：A型肉毒毒素(BTX-A)是肉毒杆菌在繁殖中分泌的神经毒素。其注射于靶器官后作用在神经肌肉接头部位，通过抑制周围运动神经末梢突触前膜的乙酰胆碱释放，引起肌肉的松弛性麻痹。肉毒素A可生成长期的、可逆性的化学去神经支配，持续时间约9个月。对于神经源性DO患者，200U和300U两种剂量对患者尿流动力学检查指标、尿失禁、生命质量并无显著差异，美国FDA推荐使用200U的Botox。本指南推荐剂量为200~300U。使用时将200~300U的BTX-A溶于10~15ml注射用水中，在膀胱镜下通过特制的注射针分20~30个点、每点0.5ml，将其均匀地注射于膀胱顶部、体部、两侧壁的逼尿肌内，注射时避开始尿管口周围和膀胱壁大血管，注射部位覆盖膀胱三角区者比避开膀胱三角区者似乎更有优势，能更好地改善尿失禁及尿动力学参数。粘膜下注射与肌内注射效果差异不大，黏膜下注射能更好地定位。多年随访结果显示，药物的效力似乎并不会因为重复注射而下降。甚至是初始治疗低反应率的患者。更换不同类型的BTX-A能够改善患者对药物的反应性。

成人神经源性DO患者接受BTX-A膀胱壁注射后，膀胱容量、顺应性、逼尿肌稳定性明显改善，尿失禁次数减少，大多数患者术后需配合间歇导尿，因此，术前应告知患者术后需行间歇导尿，并提前加以训练，多数患者接受注射1周左右起效，疗效平均维持3~9个月，随着时间推移治疗效果逐渐下降，目前证据表明重复注射治疗可以得到持续疗效[21-26)有文献报道BTX-A膀胱壁注射后能明显减少神经源性膀胱患者泌尿系统感染的发生率(27由于A型肉毒毒素膀胱壁注射术具有较好的安全性和疗效性128-20，因此高度推荐应用BTX-A膀胱壁注射术治疗神经源性DO。也有儿童神经源性DO患者接受BTX-A膀胱壁注射治疗的报道。目前国产 BTX-A在临床应用中显示出很好的疗效，但缺乏与进口同类制品的直接比较。最新研究关注不同的注射剂型的作用效果，例如，膀胱灌注肉毒毒素脂质体以降低副作用。

适应证：药物等非手术治疗无效但膀胱壁尚未严重纤维化的神经源性逼尿肌过度活动患者。对于同时合并肌萎缩侧索硬化症或重症肌无力的患者、妊娠及哺乳期妇女、过敏性体质者以及对本品过敏者禁用 BTX-A治疗。使用BTX-A期间禁用使用氨基糖苷类抗生素。最常见的并发症是下尿路感染和尿潴留，有个案报道的并发症有注射后一过性全身肌无力、过敏反应，流感样症状等。严重不良事件罕见，包括全身瘫痪和和呼吸衰竭。本药品需按相关规定严格管理。

②膀胱内药物灌注术：抗毒蕈碱药物通过膀胱灌注，可以降低逼尿肌过度活动。最近的一项随机对照研究比较口服奥昔布宁和0.1%奥昔布宁盐酸盐溶液膀胱灌注给药治疗NDO的有效性、安全性和耐受性，结果发现抗毒蕈碱药物膀胱内灌注可有效降低药物的不良事件；同时联合电刺激可使膀胱壁内有更高的药物浓度。辣椒辣素及其类似物(RTX)、香兰素通过钝化C纤维敏感度以降低DO，该脱敏作用可持续几个月，直至纤维感觉重新恢复。用药剂量为将1~2mMol的辣椒辣素融入100ml 30%乙醇，或者将10~100nMol的辣椒辣素类似物融人100ml 10%乙醇；膀胱灌注给药，膀胱内保留30分钟。RTX的药物效能约是辣椒辣素的1000倍，膀胱内灌注的疼痛感较辣椒辣素更低，可用于对辣椒辣素无效患者的药物治疗。临床证据显示，与BTX-A逼尿肌注射术相比，辣椒辣素及其类似物膀胱灌注的临床有效性有限。

③自体膀胱扩大术(逼尿肌切除术)：自体膀胱扩大术(逼尿肌切除术)通过剥除膀胱壁肥厚增生的逼尿肌组织，同时保留膀胱黏膜的完整性，形成“人工憩室”，从而改善膀胱顺应性、降低储尿期膀胱内压力，达到保护上尿路的目的。该术式的主要目的在于抑制逼尿肌过度活动，术中应切除脐尿管周围膀胱顶、后壁、两侧壁的约占总量至少20%的逼尿肌组织，以期更有效地抑制DO。临床获益包括：较小的外科手术规模、不良反应发生率较低、生活质量相对较高、不会妨碍进一步的干预治疗。

适应证：适用于膀胱壁增厚和逼尿肌纤维化的患者，经过M受体阻滞剂等口服药物、或A型肉毒毒素注射治疗无效的神经源性DO患者，推荐术前膀胱测压容量成人不应低于200~300ml，或同年龄正常膀胱容量的70%，术后大多数患者须配合间歇导尿。一般术后1~2年膀胱容量可以达到稳定状态，在膀胱容量未达到稳定状态前可配合应用抗胆碱能制剂。约2/3的患者术后长期疗效稳定，术后效果不佳的患者仍可接受肠道膀胱扩大术。主要并发症有膀胱穿孔、保留的膀胱黏膜缺血纤维化等。但由于该术式不涉及肠道，避免了尿液与肠道直接接触导致的肠黏液分泌、电解质重吸收等并发症，手术创使较肠道膀胱扩大术小，并发症发生率低。腹腔镜自体膀胱扩大术目前尚处于探索阶段。

④肠道膀胱扩大术：肠道膀胱扩大术是治疗保守及微创治疗无效的、需要扩大膀胱容积、降低膀胱压力、纠正输尿管反流的神经源性膀胱患者的长期有效和可靠的方法。肠道膀胱扩大术通过截取一段肠管，所取的肠管沿对系膜缘剖开按“去管化”原则折叠缝合成U形S形或W形的肠补片，将肠补片与剖开的膀胱吻合形成新的有足够容量的储尿囊，从而达到扩大膀胱容量、低压储尿、防止上尿路损害的目的。肠管的选择可以采用回肠、回盲肠、乙状结肠等，空肠因易造成严重代谢紊乱(低钠、高钙及酸中毒等)而禁忌使用。目前最为常用的仍然是回肠及乙状结肠膀胱扩大术。长期随访发现，该手术能够提高患者生活质量、稳定肾功能。当合并膀胖输尿管反流时，是否需要同期行输尿管抗反流再植目前存在争议。有文献报道单纯行肠道膀胱扩大术，I~III级膀胱输尿管反流的改善率为100%，IV级反流的改善率为87.5%，V级反流的改善率为61.5% 。低等级反流和(或)高压反流的患者在单纯行肠道膀胱扩大术后，输尿管反流通常会自动消失。但也有文献推荐Ⅲ~V级高等级膀胱输尿管反流合并上尿路积水时应积极行同期输尿管抗反流再植术，以及时、最大限度地保护上尿路功能。有鉴于此，推荐对于程度严重的膀胱输尿管反流「高等级反流和(或)低压反流]在实施肠道膀胱扩大术时应同期行输尿管抗反流再植术。合并严重括约肌功能不全的患者可选择配合膀胱颈闭合术，膀胱颈悬吊术或人工尿道括约肌植入术。因尿道狭窄、接受膀胱颈闭合术、肢体畸形、过度肥胖等原因术后无法经尿道间歇导尿的患者，可选择同期行可控腹壁造口术(阑尾或回肠)。膀胱挛缩等原因导致的降段输尿管狭窄和输尿管迂曲梗阻的患者在肠道膀胱扩大术时应同期行输尿管松解裁剪及输尿管抗反流再植术。

适应证：严重DO、逼尿肌严重纤维化或膀胱挛缩、膀胱顺应性极差、合并膀胱输尿管反流、壁段输尿管狭窄或输尿管迂曲梗阻的患者。术前应常规行影像尿流动力检查，评估患者膀胱的容量、稳定性、顺应性及尿道括约肌和膀胱出口的功能，判断是否合并膀胱输尿管反流。可使用B超、静脉尿路造影或磁共振尿路造影、同位素肾图等检查了解上尿路形态及积水扩张程度，判断分侧肾功能。肾功能不全的患者接受肠道膀胱扩大术前应充分引流尿路以期降低血 Cr水平，严重肾功能不全的患者应慎用该术式。术前肾瘢痕的患者应给予特别关注，因为有代谢性酸中毒的潜在可能性。其他的禁忌证有合并Crohn病或溃疡性结肠米等肠道炎症性疾病、既往因接受盆腔放疗或腹部手术导致的严重腹腔粘连等。

主要并发症有肠粘连与肠阻、膀胱输尿管吻合口狭窄、肠道分泌黏液阻塞尿路、尿路感染、结石形成、肠道功能紊乱、高氯性酸中毒、维生素B12缺乏、电解质素乱、储尿囊破裂、血栓形成、储尿囊恶变等。远期并发症包括膀胱穿孔，黏液生成、代谢异常，肠道功能紊乱和结石形成，术后的膀胱管理方式为间歇导尿。长期的临床证据显示，肠道膀胱扩大术是稳定肾脏功能和预防上/下尿路功能恶化的最佳方法，须终身随访。此外，微创外科技术的快速进步致使腹腔镜和机器人在膀胱扩大术中得到较好发展和运用。但临床结果需要进一步观察研究。

2)增加尿道控尿能力的术式：增加膀胱出口阳力会增加患者膀胱内高压的风险。外括约肌相关性尿失禁的手术治疗仅适用于逼尿肌过度活动已被控制无膀胱输尿管反流的患者；该类方法联合膀胱扩大术则需要行间歇导尿来排空膀胱。

①填充剂注射术：填充剂注射术可改善尿失禁症状。神经源性膀胱功能障碍患者治疗早期会出现控尿能力的丢失，有文献报道了尿道填充剂注射的有效性。该术式是通过在内镜直视下，将填充剂注射于后尿道黏膜下，使尿道腔变窄，延长，增加后尿道闭合能力。应用的填充剂有：多聚糖酐、硅腔颗粒、多聚四氟乙烯、腔原、自体脂肪等。

填充剂注射术的适应证：尿道固有括约肌功能缺陷，但逼尿肌功能正常的患者，通过注射增加尿道封闭作用提高控尿能力。填充剂注射后Valsalva漏尿点压力增加，但并不影响逼尿肌漏尿点压力和排尿压力。反复注射疗效不确切，但不影响其他治疗。目前缺乏填充剂注射治疗成人神经源性尿失禁的大宗报道。

②尿道吊带术：中段尿道吊带术是指通讨吊带自中段尿道下方将膀胱颈或尿道向耻骨上方向悬吊，固定中段尿道(在女性患者)或者压迫球部尿道(在男性患者)，以提高控尿能力，吊带材料可选用自体筋膜及合成材料。有自家导尿能力的女性神经源性尿失禁患者可应用该手术。该术式在女性神经源性尿失禁患者，手术方式有经闭孔和耻骨后两种入路，且成功率高于男性；对男性神经源性尿失禁治疗的疗效也有一定提高，但男性患者的首选疗法仍然是人工尿道括约肌植入术。

适应证：在神经源性膀胱中应用的指征为尿道闭合功能不全的患者。术前膀胱容量、稳定性顺应性良好，术后排尿问题可以通过间歇导尿解决。主要并发症有吊带断或松张，吊带过度压迫导致尿道侵蚀，感染、导尿困难等，部分神经源性尿失禁患者术后因膀胱出口阻力增加可能造成膀胱顺应性降低、上尿路损害。人工合成吊带术治疗神经源性尿失禁的中远期临床有效性和安全性均得以证实。术后应严密随访，必要时应配合使用M受体阻滞剂、膀胱扩大术等方法降低膀胱压力，扩大膀胱容量、改善膀胱顺应性。

③人工尿道括约肌(AUS)植入术：AUS植入术是Scott最早提出并应用于神经源性膀胱的治疗。该手术经受了时间的考验，长期的临床有效性得到证实。目前临床广泛使用的装置是AMS800型人工尿道括约肌。因神经源性尿道括约肌功能不全而接受 AUS植入术的患者，术后总体控尿率在70%~95% ，AUS装置翻修率在16%~60%，装置取出率在19%-41%。AUS植入术在神经源性尿失禁患者中的总体疗效不如非神经源性尿失禁患者，并发症的发生率和二次手术的发生率较非神经源性患者群体更高(高达60%)。因此，应明确告知患者手术的成功率和术后并发症的发生率。

适应证：尿道括约肌去神经支配导致的神经源性括约肌功能不全。所有准备接受该术式的患者术前均应行影像尿流动力学检查以评估尿失禁的类型、程度及膀胱的感觉、容量、顺应性、稳定性和收缩性，排除尿道狭窄、膀胱出口梗阻和膀胱输尿管反流等异常。对于存在DO及膀胱顺应性差的患者术前应加以纠正。术前通过膀胱尿道镜检查证实膀胱颈和球部尿道的腔内结构正常，必须排除泌尿生殖系统感染，可能导致感染的诱因(如泌尿系统解剖畸形、泌尿系统结石等)必须在术前予以纠正。准备接受人工尿道括约肌植入的患者必须具有正常智力及生活自理能力，双上肢功能良好，能够独立使用人工尿道括约肌装置。主要远期并发症包括感染、尿道侵蚀、尿道萎缩、机械故障等。二次手术通常归因于感染、尿道萎缩或糜烂、机械故障，部分神经源性膀胱患者有可能在接受AUS植入术后因膀胱出口阻力增加，膀胱内压力超过安全范围进而导致肾积水、膀胱输尿管反流等并发症，因此，术后应及时复查影像尿流动力学及上尿路影像学检查，必要时应配合使用M受体限滞剂、自体膀胱扩大术、肠道膀胱扩大术等方法降低膀胱压力、扩大膀胱容量，改善膀胱顺应性。长期间歇导尿、术前反复泌尿系感染、年龄大于70岁、公腔放疗均可能是该手术失败的风险因素。

④其他术式：可调整的控尿装置一ProACT ACT。该装置有效性的研究主要针对前列腺切除术后尿失禁患者。一项小样本回顾性分析纳入了16例神经源性尿失禁患者，治愈率略低于非神经源性患者。

功能性括约肌扩大术：通过将股薄肌置换至膀胱颈部或近端尿道，然后通过电刺激，有可能成功重建功能性自体括约肌。该术式展示了患者重新恢复尿道闭合控制的前景。

膀胱颈和尿道重建术：经典的Young-Dces- Leadbetter手术用于伴膀胱外翻患儿的膀胱颈部重建。经Salle改良的克鲁普尿道延长术，被证实能够有效恢复患者的控尿能力，有可能需要联合间歇导尿或膀胱扩大术。

(2)重建排尿功能的术式

1)增加膀胱收缩力的术式

横纹肌重建膀胱术：横纹肌重建膀胱术主要包括腹直肌转位膀胱重建术、背阔肌逼尿肌成形术、腹内斜肌瓣逼尿肌成形术等。通过自体横纹肌覆盖膀胱或联合电刺激，理想状态下膀胱可恢复自主收缩，膀胱无收缩患者有可能恢复排尿功能。腹直肌和背阔肌用于神经源性膀胱治疗，已有成功的临床病例，即腹直肌或背阔肌转位后进行显微外科神经血管吻合，利用腹直肌或背阔肌收缩及腹压增高的力量排尿。

适应证：逼尿肌无反射，膀胱出口阻力较低的神经源性膀胱患者。并发症是持续尿潴留、上尿路损里、盆腔脓肿、供皮区皮下积液等。施行该类手术的前提是必须解决尿道阻力过高的问题，术后需长期随访患者以避免形成或加重上尿路损毁

2)降低尿道阻力的术式：降低尿道阻力对上尿路的保护可能是必要的。可选择括约肌化学去神经支配或者手术介入。通常由于术后出现尿失禁而需要配合外部集尿器，这类手术主要适合男性神经源性膀胱患者。术式主要包括BTX-A尿道括约肌注射术、尿道外括约肌切新术、尿道支架置入术等，用于治疗骶上脊髓损伤或脊膜膨出患者存在的逼尿肌-尿道外括约肌协同失调(DESD)。通过阻断尿道外括约肌和(或)尿道周围横纹肌不自主性收缩，改善膀胱排空能力，纠正膀胱内病理性高压状态，从而达到保护上尿路的目的。

①BTX-A尿道括约肌注射术：BTX-A尿道括约肌注射术根据后尿道阻力增高的部位分为尿道外括约肌注射术与尿道内括约肌(膀胱颈)注射术。BTX-A的一般应用剂量为100~200U，注射前将其溶于5~10ml注射用水中，在膀胱镜下通过特制的注射针于3、6、9、12点位将其分10~20个点分别注射于尿道外括约肌内和(或)尿道内括约肌(膀胱颈)内。文献报道术后大多数患者残余尿量减少排尿期最大逼尿肌压力降低，患者尿流动力学参数和生命质量得到显著改善。术后疗效维持6个月左右，随着时间推移治疗效果逐渐下降，但可重复注射。

BTX-A尿道外括约肌注射术的适应证：非手术治疗无效的DESD患者，儿童建议剂量是100U， BTX-A尿道内括约肌或膀胱颈注射术的适应证，成人非手术治疗无效的逼尿肌无反射、逼尿肌收缩力减弱，尿道内括约肌(膀胱颈)松弛障碍或痉挛，逼尿肌-膀胱颈协同失调(DBND)等治疗。根据情况部分患者可行BTX-A尿道外括约肌及膀胱颈联合注射术来治疗DESD+DBND注射剂量可适当增加。该手术的并发症为短暂压力性尿失禁、需要间歇导尿、尿潴留和无症状尿路感染等。研究显示临床有效性佳。不良事件几乎没有。

②尿道外括约肌切开术：尿道外括约肌切断术为不可逆的破坏性手术，该手术主要目的在于降低 DESD导致的病理性膀胱内高压状态。通过分阶段切开括约肌，可降低膀胱出口阻力而不会导致尿道闭合功能完全丧失。多种切开技术可供选择，其中激光切开术看上去能够临床获益。多数患者需要定期重复切开括约肌，手术的有效性已得到证实，不会产生严重的不良反应，可能会导致继发性膀胱颈部狭窄，但可考虑联合膀胱颈切开予以治疗。由于术后患者需配合使用外用集尿器，因此，该术式不适于女性患者和由于阴茎萎缩佩戴外用集尿器困难的男性患者。该术式应用针状或环状电极电刀，激光(如钬激光、绿激光等)实施尿道外括约肌12点位切断，切口自精阜近端延伸到尿道球部近端，深度直至所有尿道外括约肌肌纤维被切断。具有DBND或严重良性前列腺增生的患者应同时进行膀胱颈切开或前列腺切除术。术后70%~90%的患者膀胱排空功能和上尿路的稳定性都可以得到改善。患者自主神经反射障碍的改善率可达90%以上。约14%的患者初次手术效果不理想，须二次手术。远期因尿道外括约肌切断不充分、逼尿肌收缩力低下、膀胱颈狭窄、尿道瘢痕狭窄等原因的再次手术率为30%~60%。

尿道外括约肌切断术的适应证：主要指征是男性脊髓损伤患者DESD，次要指征有频繁发作的自主神经反射亢进，因DESD导致的残余尿量增多与反复泌尿系统感染发作、因尿道假道或狭窄而间歇导尿困准、因膀胱引流不充分导致严重上尿路损害的患者主要近期并发症有术中和术后出血、复发、感染(甚至菌血症)、勃起功能的损害、射精障碍、尿外渗等行尿道外括约肌12点位切断，尽量减少横向切口可使出血和潜在的勃起功能障碍并发症降到最低。近年来，随着间歇导尿观念的普及与BTX-A的临床应用，尿道外括约肌切断术的应用日趋减少，但对于部分特定患者群体(例如，DESD合并残余尿量增多的上肢功能障碍的男性四肢瘫患者)，该术式仍有其应用价值。

③膀胱颈切开术：膀胱颈切开术仅适用于膀胱颈部继发性改变(纤维化)。不推荐用于逼尿肌肥大导致的膀胱颈部增厚。神经源性膀胱患者实施经尿道外括约肌切断术时，如果合并DBND、膀胱颈纤维化或狭窄，可同期行膀胱颈切开术。也有文献报道对一些逼尿肌无反射或收缩力减弱的神经源性膀脏患者进行尿道内括约肌切断术，但疗效缺乏证据支持。术后因膀胱颈瘢痕化可导致重复手术，膀胱结构损毁可能破坏残存的排尿反射。

④尿道支架置人术：通过尿道外括约肌部置入支架以减轻膀胱流出道阻力，若要保留控尿能力则需膀胱颈部具备足够的闭合功能。与括约肌切开术相比较，尿道支架置人术的手术时间和住院时间会更短。尿道支架置人术可以部分替代尿道外括约肌切断术，目前使用的主要是记忆合金的网状支架。然而，治疗成本、远期效果及并发症和再次手术干预影响其广泛应用。

适应证同尿道外括约肌切断术。与尿道外括约肌切断术相比，尿道支架置人术具有出血少、住院时间短、对残存勃起功能影响小、持久、可逆等优点。术后排尿期最大逼尿肌压力和膀胱漏尿点压力降低，残余尿量减少，自主神经反射亢进和泌尿系感染的发生率也显著降低。禁忌证为膀胱出口梗阻（膀胱颈病变、良性前列腺增生症等)。主要并发症有会阴部疼痛、支架的变形和移位、支架腔表面形成结石、支架对尿道组织的侵蚀、尿道损伤、支架刺激诱发尿道上皮增生及息肉生长导致继发性梗阻、支架取出困难等；由于上述难以克服的并发症，此方法的远期疗效受到质疑，尤其在BTX-A广泛应用后其临床价值大为受限。

(3)同时重建储尿和排尿功能的术式

1)骶神经后根切断术+骶神经前根电刺激术：骶神经后根切断术也被称为骶神经传入神经阻断，能够有效降低逼尿肌过度活动。骶神经前根电刺激术（sacral anterior root stimulation，SARS)目的是刺海逼尿肌产生收缩。骶神经后根切断术目前主要用于骶神经前根电刺激术的辅助治疗。该技术由Brindley于1978年提出，即Brindley刺激器置入术。此术式包括完全切断S2、S3及S4神经后根，同时在S2~S4骶神经前根置入Brindley电极。Brindley电刺激利用尿道括约肌和膀胱逼尿肌不同的生物学特性，尿道括约肌传出神经受到刺激的影响，但因为横纹肌的松弛速度比逼尿肌平滑肌的松弛速度更快，重现了“刺激后排尿”模式。该技术已在高度选择的患者中取得成功。约80%的患者可以获得足够的膀胱收缩产生有效排尿，但术后应加强对上尿路的随访。通过调整刺激参数，电刺激也可诱发患者排便或勃起。

适应证：DESD合并反射性尿失禁、残余尿增多的骶髓以上完全性脊髓损伤患者，即植入部位以上完全受损的患者。禁忌证：通过完全切断骶神经后根可以改善膀胱顺应性、抑制逼尿肌无抑制收缩因此，膀胱壁严重纤维化的患者不适合此术式。由于Brindley电极释放的刺激电流超过了正常人的痛阈值，因此，该术式不适用于不完全脊髓损伤患者主要并发症：完全切断骶神经后根导致患者残存的勃起和射精功能损害、便秘症状加重、申极装置故障、电极植入部位感染和疼痛、脑脊液漏等。最近的一项研究报道，夏科脊柱关节病(Charcotspina arthropathy)应该被认为是SARS潜在的远期并发症，会导致脊柱不稳定和SARS功能紊乱。由于该术式创伤较大，有可能导致患者残存勃起和射精功能，以及排便功能的丧失，因此临床应用受到一定限制。

2)骶神经调控术：骶神经调控术(SNM)通过刺激传入神经，可以恢复尿路系统兴奋和抑制信号的正常平衡关系。骶神经调控术是近年发展起来的一种治疗慢性排尿功能障碍的新方法，适应证为急迫性尿失禁、严重的尿急-尿频综合征和无膀胱出口梗阳的原发性尿潴留。研究提示，SNM对于部分神经源性膀胱(如隐性骶裂、不全脊髓损伤、多发硬化等)也有治疗作用，可以提高尿流率、降低残余尿量、改善尿频尿急和急迫性尿失禁症状、改善便秘，提高患者生活质量。目前SNM方法分两阶段进行第一阶段，将永久性电极穿刺法置入S3神经孔。进行体外电刺激，测试阶段通过排尿日记，残余尿量和症状改善程度评估疗效，测试期通常为1~3周(不超过1个月)，如患者主观症状及客观观察指标改善50%以上，可进入第二阶段，即脉冲发生器(电刺激器)的永久植入术，将永久性刺激器置入臀部外上象限、并与永久电极相连接。

适应证：骶神经调控对神经源性膀胱的治疗是有效且安全的，但尚缺乏RCTs研究的支持，最适合的神经病学患者群体类别尚不清楚。主要并发症有电极置入部位疼痛、感染、腿部疼痛/麻木/反应消失、电极移位、电极被包裹纤维化等，但这些并发症极为有限。由于神经源性膀胱的复杂性，SNM疗法的临床研究(包括适应证选择、疗效观察、远期随访等)才刚刚开始，并展现出很好的前景。

(4)尿流改道术：上述外科治疗方法无效时，必须考虑选择尿流改道来保护上尿路功能及提高患者的生活质量。

1)可控尿流改道术。适应证：①神经源性膀胱合并膀胱肿瘤；②膀胱严重挛缩合并膀胱出口功能不全；③患者长期留置导尿管产生尿道瘘、骶尾部压疮等严重并发症；④患者因肢体畸形、尿道狭窄、尿道痣、过度肥胖等原因经尿道间歇导尿困难者。主要禁忌症有合并肠道炎症性疾病、严重腹腔粘连等。对于无法通过尿道完成自家间歇导尿的神经源性膀胱患者，可控性尿流改道是有效的治疗选择。短期内可控尿流改道的控尿率超过80%。然而，术后并发症的发生率较高，213例术后患者，其中85例因术后并发症导致需要再次手术。常见的并发症有肠黏液分泌、感染、电解质紊乱、腹壁造口狭窄、输尿管与储尿囊的吻合口狭窄等。此外，术前和术后患者生活质量的比较研究尚未报道。

2)不可控尿流改道：最常用的术式是回肠膀胱术。适应证：神经源性膀胱患者经腹壁造口自家间歇导尿困难、或因上尿路积水、严重肾功能损害等原因无法接受可控尿流改道时，可考虑不可控尿道联合集尿袋。主要缺点为需要终身佩戴集尿袋，主要并发症有感染、电解质紊乱、肠梗阻、小肠远端梗阻、营养吸收不良、肠粘连、吻合口漏、吻合口狭窄、腹壁造口狭窄、造口旁疝、结石形成等。此外，术后患者能够获得更佳的上尿路功能状态和提高生活质量。

3)终止尿流改道：终止尿流改道的成功病例已有文献报道。适应证：①长期可控性尿流改道后疾病已经缓解；②随着医疗技术的更新，已经有更好地控制逼尿肌压力和尿失禁的方法，不再需要不可控尿流改道。终止尿流改道必须详细咨询患者和严格遵循指征。

4.其他治疗方法

另外，近年来也有一些专家通过膀胱神经再支配手术、骶神经根病变切除术、组织工程及干细胞移植等技术，试图恢复或者部分恢复神经源性膀胱患者的膀胱功能，改善生命质量，但是临床应用仍需进一步研究。