软组织肉瘤综合治疗所致骨髓抑制的预防和治疗

软组织肉瘤综合治疗所致骨髓抑制的预防和治疗

1. 药物引起的骨髓抑制具有以下特点：①剂量限制性；②对粒细胞影响最大，其次未血小板，而红细胞系由于半衰期长，所受影响有时不易察觉；③随着累积剂量增加，骨髓抑制也逐渐加重，多数患者在化疗过程中骨髓毒性逐渐加重，恢复时间逐渐延长，甚至无法恢复到正常。大多数联合化疗在用药后1-2周出现白细胞数下降，10-14天内达到最低点，3-4周时恢复正常。为保证化疗的正常进行和减少化疗的血液学毒性，通常需要给予对症支持。

2. 软组织肉瘤化疗方案有多种，根据出现粒细胞缺乏性发热（fever of neutropenia,FN）发生率的高低分为高风险化疗方案者，推荐预防性应用粒细胞集落刺激因子（granulocyte colony stimulating fator,G-CSF），其他风险化疗方案者如果既往化疗出现III-IV度粒细胞减少，则下周期化疗时建议预防性应用G-CSF。

3. 预防性应用G-CSF的用法和用量：G-CSF主要包括重组人粒细胞刺激因子（Human Granulocyte Colony Stimulating Factor,rhG-CSF）和聚乙二醇重组人粒细胞刺激因子（Pegylated Recombinant Human Granulocyte Colony Stimulating Factor,PEG-rhG-CSF）。

（1） RhG-CSF:化疗后2-4d内开始使用，以3-5ug/kg皮下或静脉注射，1次/天，持续用药至中性粒细胞（ANC）恢复至正常或者接近正常水平（ANC≥2.0*10⁹/l）；

（2） PEG-rhG-CSF：化疗给药结束后24小时给予PEG-rhG-CSF 6mg(＜45kg者推荐剂量为3mg)。对于第一周期应用后粒细胞数升高过于明显的患者，可以考虑在后续治疗过程中减量至3mg.。PEG-rhG-CSF与rhG-CSF疗效相当。且我国临床实践中rhG-CSF基本存在延迟用药和提前停药的情况，患者依从性差，因此在非特殊情况下，建议预防用药时使用PEG-rhG-CSF。

软组织肉瘤系统性治疗所致白细胞降低的预防策略

注：FN通常被定义为中性粒细胞绝对值（ANC）＜0.5*10⁹/l，或者ANC＜1.0*10⁹/l且预计在48小时内＜0.5*10⁹/l，同时患者单次口腔体温＞38.3℃（腋温＞38.1℃）或2h内连续2次测量口腔温度＞38.0℃（腋温＞37.8℃）

4. 化疗所致血小板减少症（chemotherapy induced thrombocytopenia,CIT）的诊治：

（1） CIT发生的主要原因是化疗药物对巨核系细胞的抑制作用所致的血小板生成不足和血小板过度破坏。许多化疗药物和联合化疗方案均可出现不同程度的血小板减少，通常在化疗后3-4天出现。血小板计数最低点出现的时间和降低的幅度视所用的化疗药物、剂量、是否联合用药。以及患者的个体差异和化疗次数不同。即使是同一化疗方案，随着疗程的累加，对于同一个患者引起的CIT会越来约严重，这主要是由于化疗药物剂量的累及而造成持续抑制所致。

（2） CIT的治疗主要包括血小板输注、促血小板生长因子，目前原国家食品药品监督管理总局（CFDA）批准的用于肿瘤相关血小板减少的药物为重组人血小板生成素（recombinant human thrombopoietin,rhTPO）及重组人白细胞介素11（recombinant human interleukin 11,rhIL-11）。对于出血风险较高的患者，为预防下一个化疗周期再次出现严重的血小板减少，可预防性使用血小板生长因子，从而保证化疗顺利进行。

1) 血小板输注是对严重血小板减少症患者最快、最有效的治疗方法之一，然而血小板输注会潜在带来感染艾滋及丙型肝炎等获得性传染性病毒疾病的风险，以及可能出现一些与血小板输注相关的并发症，患者还可能因产生血小板抗体造成无效血小板输注或者输注后免疫反应。针对CIT的治疗，在规范输注血小板的前提下，有必要使用促血小板生长细胞因子来减少血小板输注带来的相关问题。

2) RhTPO:可以减轻肿瘤患者接受化疗后血小板计数下降的程度和缩短血小板减少的持续时间，减少血小板输注次数，有利于下一步治疗计划的顺利完成。rhTPO用药注意事项：在用药前、用药中和用药后的随访中，应定期监测血小板计数和血常规，当血小板≥100*10⁹/l或血小板较用药前升高50*10⁹/l时，应及时停药。

rhIL-11:可以降低CIT的严重程度，缩短CIT的病程，减少血小板的输注，有利于按计划需要进行的下一步化疗的顺利完成。rhIL-11的用药方法：推荐剂量为25-50ug/kg，皮下注射，1次/天，至少连用7-10天，至化疗抑制作用小时且血小板计数≥100*10⁹/l或至血小板较用药前升高50*10⁹/l以上时停药。rhIL-11用药注意事项：rhIL-11会 引起过敏或超敏反应，包括全身性过敏反应；应用时密切关注患者体重和心、肺、肾功能；肾功能受损患者须减量使用，对于既往有体液潴留、充血性新功能衰竭、房性心律不齐或冠状动脉疾病的患者，尤其是老年患者，rhIL-11不推荐使用。

软组织肉瘤系统性治疗所致血小板降低的治疗策略

5. 化疗所致贫血（chemotherapy related anemia,CRA）的诊治

（1） 细胞毒性药物尤其铂类药物的广泛使用是化疗所致贫血的一个重要因素，新的化疗药物的开发及其之间的联合应用使贫血问题在临床上日渐突出。这些药物能促进红细胞凋亡，同时还能造成肾脏损害，损伤肾小管细胞导致内源性EPO减少而引起贫血。

（2） 输血、促红细胞生成素（EPO）及补充铁剂均为贫血的主要治疗手段。一般仅在重度及以上的贫血或伴有严重症状下考虑输血治疗。

1) 多年来，输注全血或红细胞使治疗CRA的主要方式，其主要优点是可以迅速升高Hb浓度，可用于EPO治疗无效的患者。需要注意：首先，反复多次输血时更易引起过敏反应、急性溶血性反应、同种异体免疫反应、输血后心源性肺水肿；其次，警惕输血性病毒感染；第三，尽管输血后Hb浓度迅速升高，但恶性肿瘤的持续存在或具有细胞毒性的化疗药物引起患者的红细胞生成反应依然钝化，Hb很快降至输血前水平，因此治疗过程中Hb的波动较大，维持时间短。

2) EPO治疗贫血能改善生活治疗，使输血需求下降。促红细胞生成素（EPO）150IU/kg或10000IU每周3次，或36000IU每周1次，皮下注射，1个疗程4-6周；如无反应，EPO可调整至300IU/kg或20000IU每周3次，或36000IU每周2次皮下注射。在使用EPO同时，建议根据情况对患者进行补铁治疗，推荐采用静脉注射蔗糖铁。当Hb≤100g/l时可考虑起始EPO治疗，使Hb平稳上升（没4周上升10-20g/L），目标值为110-120g/L。

软组织肉瘤系统性治疗所致贫血的处理策略