痛风的规范诊治！

一、痛风定义：部分高尿酸血症患者随着血尿酸水平的升高，过饱和状态的尿酸钠微小结晶析出，沉积于关节、滑膜、肌腱、肾及结缔组织等组织或器官（中枢神经系统除外），形成痛风结石，引发急、慢性炎症和组织损伤，出现关节炎、尿路结石及肾疾病等多系统损害。约5%～12%的高尿酸血症者最终发展为痛风。

高尿酸血症定义：指正常嘌呤饮食状况下，非同日2次空腹尿酸水平增高，男性＞420μmol/L，女性＞360μmol /L。

引起高尿酸血症的原因有：

①尿酸生成过多，高嘌呤饮食、饮酒、药物、溶血、骨髓增生性疾病（白血病、多发性骨髓瘤）、横纹肌溶解（药物、创伤）等均可引起血尿酸生成增加；

②尿酸排出减少，遗传、肥胖者、某些药物（噻嗉类利尿剂、胰岛素、青霉素、环孢素、阿司匹林等药）、肾功能不全，酸中毒；

③混合性因素即尿酸生成增多和排除减少同时存在。

诱因：暴饮暴食、过度疲劳、受湿冷、药物、感染、创伤及手术等。

分类：分为原发性和继发性两种，原发性痛风常有家族遗传史，是一种先天性代谢缺陷，主要是体内嘌呤的合成过多，产生过多的尿酸，其中部分患者的尿酸排除过少。

高危人群：高龄、男性、肥胖、一级亲属中有痛风史、静坐缺乏运动等不良生活方式、合并代谢性疾病者。

二、临床表现和分期

1、无症状期

高尿酸血症期血尿酸水平升高，但是没有疼痛、关节炎等临床表现。

2、急性痛风性关节炎

临床特点为起病急，病情重、变化快，多以单关节非对称性关节炎为主常在夜间发作。关节出现红、肿、热、痛和功能障碍，疼痛剧烈，在6小时内可达高峰，第一跖趾关节为最常见发作部位。

3、间歇期

在急性期之后，可反复发作，多见于未治疗或治疗不彻底者，可表现为多关节受累，或仅有血尿酸水平增高，无明显临床症状。

4、痛风石形成期

未治疗或治疗不彻底者，反复发作痛风，可致多个关节受累，尿酸盐在关节的软骨、滑膜、肌腱等处沉积而形成痛风结石。

5、痛风性肾病

尿酸结晶形成肾结石，出现肾绞痛或血尿；在肾间质沉积及阻塞肾集合管而形成痛风肾， 可出现蛋白尿、高血压、肾功能不全等表现。

（1）慢性高尿酸血症肾病早期表现为蛋白尿和镜下血尿，夜尿增多等。最终由氮质血症发展为尿毒症。

（2）急性高尿酸肾病短期内出现血尿酸浓度迅速增高，尿中有结晶、白细胞和血尿，最终出现少尿、无尿，急性肾功衰竭死亡。

（3）尿酸性肾结石20%～25%并发尿酸性尿路结石，患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。

三、治疗

1、一般治疗

（1）物理治疗：红外线、透热疗法、矿泉浴、沙泥疗法，推拿按摩。

（2）碱化尿液：碳酸氢钠3g/日、枸橼酸钠3g/日，维持尿液pH6.5，防止发生肾结石

2、急性发作期

（1）首选秋水仙碱；

（2）对乙酰氨基酚、吲哚美辛、布洛芬等NSAIDs；

（3）糖皮质激素，用于上述药物治疗无效或不能使用时，可短程使用糖皮质激素。

3、降尿酸治疗使血尿酸应长期控制在360μmol/L（6.0mg/dl）以下；对于有痛风发作的患者，尿酸需控制在300μmol/L（5.0mg/dl）以下；降尿酸治疗须终身维持。

（1）促进尿酸排泄：①苯溴马隆；②丙磺舒。已有尿酸结石形成，或尿中尿酸＞540μmol/24小时（900mg/24小时）不宜使用。

（2）抑制尿酸生成：①别嘌醇；②非布司他。

四、治疗理念

理念1：非药物治疗是基础，与药物治疗同样重要。

理念2：降尿酸期间预防痛风发作的关键：平稳降尿酸，用镇痛药。在降尿酸治疗前2周开始，服用低剂量秋水仙碱或NSAIDs6~12个月。

理念3：痛风一旦发作，无论血尿酸高低，均应降尿酸。

理念4：“尿酸持续达标”是关键（血尿酸长期控制在6mg/dL以下）。

五、治疗精髓：

精髓1:如何评估病情？

在非发作期测定尿酸更准确（抽血前5天至少停用影响尿酸药物；抽血前一天避免高嘌呤饮食、禁酒、晚12点后禁食。在抽血当天，需空腹，凌晨抽血，避免剧烈活动）。

精髓2:正确选择药物原则

秋水仙碱、NSAID（中国指南推荐的一线药物）和糖皮质激素（ACR和EULAR推荐的一线药），三者并无优先，可以根据患者喜好、相关禁忌症选择用药。原则：用药越早越好（24h内）；非甾类抗炎药需足量；秋水仙碱需适量。

联合用药方案：（1）秋水仙碱+NSAIDS；（2）激素+秋水仙碱；(3)关节腔注射激素+口服激素/秋水仙碱/NSAIDS。剂量上两药均需足量，或一种足量+一种预防量。

精髓3:什么情况下要降尿酸？

降尿酸指征：发作数、痛风石、有无肾病。ACR和EULAR指南认为，痛风发作≥2次/年，则需降尿酸。

精髓4:何时开始加用降尿酸药？

传统观点认为，急性发作期的血尿酸水平变化可加重痛风发作，但此观点缺乏循证医学证据，缺乏大样本临床研究，国内亦无相关研究发表。但降尿酸治疗推后2~4周，对长期疗效的影响并不大。

精髓5:降尿酸药已加上，痛风再次发作怎么办？

已服降尿酸药者发作时应继续用药，以免血尿酸波动，延长发作时间或引起转移性发作。

精髓6:首选哪种降尿酸药？

EULAR和ACR指南推荐首选黄嘌呤氧化酶抑制剂（别嘌醇或非布司他），次选丙磺舒，也可联合用药。而中国和日本指南中推荐尿酸排泄不良型以促尿酸排泄药为主，尿酸合成过多型应以抑制尿酸合成为主。

而苯溴马隆是促尿酸排泄药中的首选药。因其疗效明显优于丙磺舒和别嘌醇，且药物相互作用少、副作用低、对肾功的要求也低（仅要求Ccr＞25ml/min）。

六、用药注意事项

定期检查血尿酸及24小时尿酸水平，以此作为调整药物剂量的依据。并应定期检查血常规及肝肾功能。

1、秋水仙碱

（1）不宜长期应用，若长期应用可引起骨髓抑制，血尿、少尿、肾衰竭，胃肠道反应等不良反应。若长期应用可引起骨髓抑制，胃肠道反应是严重中毒的前驱症状， 一出现时也应立即停药。

（2）严重肾功能不全者、妊娠期妇女禁用；年老、体弱者、骨髓造血功能不全、严重心功能不全和胃肠疾病者慎用。

2、别嘌醇

（1）痛风急性期禁用（但也有研究显示，别嘌醇急性期应用不会影响急性缓解期、不增加急性复发率），不仅无抗炎镇痛作用，而且会使组织中的尿酸结晶减少和血尿酸下降过快，促使关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反应，引起痛风性关节炎急性发作。

（2）应用初期可发生尿酸转移性痛风发作，故于初始4～8周内与小剂量秋水仙碱联合服用。

（3）监测血尿酸水平，老年人肾功能减退，较低剂即有效。

（4）对与肿瘤化疗相关的高尿酸血症者，别嘌醇的治疗应在肿瘤化疗前开始。

（5）嗜酒、饮茶或喝咖啡均可降低别嘌醇的疗效。

（6）对别嘌醇过敏者、妊娠及哺乳期妇女、严重肝肾功不全者、明显血细胞低下者禁用。对有骨髓抑制者、特发性血红蛋白沉积症病史者慎用。

3、丙磺舒

（1）痛风急性发作期禁用，因无镇痛和抗炎作用。但在服药治疗期间有急性痛风发作，可继续服用原剂量，同时给予秋水仙碱和NSAIDs。

（2）治疗初期，由于尿酸盐由关节析出， 可能会加重痛风发作，因此，在用药期间应摄入充足的水分（2500ml/日），并维持尿液呈微碱性，保证尿液pH在6.0～6. 5，以减少尿酸结晶和痛风结石及肾内尿酸沉积的危险。

（3）与别嘌呤联合应用时需酌情增加别嘌醇的剂量，因丙磺舒可加速别嘌醇的排泄而别嘌醇则可延长丙磺舒的血浆半衰期。

（4）不宜与阿司匹林和水杨酸盐联合服用，阿司匹林可抑制丙磺舒的尿酸排出作用，丙磺舒也可抑制阿司匹林由肾小管的排泄，使阿司匹林的毒性增加。

（5）与磺胺药有交叉过敏反应，对磺胺药过敏者、2岁以下儿童、妊娠及哺乳期妇女、严重肾功能不全者（CrCl≤30ml/min）、肾尿酸性结石者禁用。

4、苯溴马隆

（1）痛风急性发作者不宜服用，以防发生转移性痛风。

（2）在治疗初期宜同时服用秋水仙碱或 NSAIDs （非阿司匹林或水杨酸类药），以避免诱发痛风急性发作，直到高尿酸血症被纠正至少1个月后。

（3）肾功能不全者（血肌酐＞13μmol /L）仍有效，注意大量饮水，保持尿量超过2000ml/d，碱化尿液（尿pH维持于6.5）。

（4）不宜联合服用阿司匹林和水杨酸盐，因其可抑制本品的排除尿酸作用。

（5）与别嘌醇合用有协同作用。

（6）服药期间如痛风急性发作，建议将所用药量减半，必要时服用秋水仙碱或NSAIDs。

（7）对痛风性关节炎急性发作期（单药应用）、肾结石者、严重肾功能不全者（CrCl≤20ml/min）、妊娠及哺乳期妇女、过敏者禁用；对肝病患者慎用。

5、非布司他：可能带来心血管风险，只有在患者对别嘌醇无反应或无法承受时保留使用。

6、避免应用可致血尿酸水平升高的药物

（1）NSAIDs、贝诺酯。

（2）利尿剂：氢氯噻嗪等可增加近曲小管对尿酸的再吸收，减少肾小管对尿酸的分泌， 其他利尿剂呋塞米、托拉塞米、依他尼酸也有此作用。

（3）胰岛素。

（4）免疫抑制剂：环孢素、巯嘌呤、麦考酚吗乙酯、他克莫司、西罗莫司、巴利昔单抗 （剂量相关效应）。

（5）抗菌药物：青霉素、洛美沙星、莫西沙星；抗结核药（吡嗪酰胺、乙胺丁醇）等减少尿酸排泄而引起高尿酸血症。

（6）维生素：维生素C、维生素B1 。

（7）抗肿瘤药：环磷酰胺、异环磷酰胺、 白消安、塞替派、阿糖胞苷、硫鸟嘌呤、巯嘌呤、羟基脲、长春碱、长春新碱、长春地辛、门冬酰胺酶、培门冬酶、替尼泊苷、顺铂、卡铂、洛铂、奈达铂、奥沙利铂等均可引起高尿酸血症，治疗时宜同时给予别嘌醇并碱化尿液。

6、痛风急性期不宜用阿司匹林镇痛。

七、患者教育

（1）调整生活方式、坚持长期治疗，减少痛风反复发作。

（2）健康生活方式包括避免摄入高嘌呤食物（如动物内脏、海鲜、肉汤、干豌豆等）；每日饮水2000～3000ml；戒烟限酒（啤酒、白酒）；加强锻炼，控制体重；增加碱性食物（香蕉、西瓜、南瓜、黄瓜、草莓、苹果、菠菜、萝卜、四季豆、莲藕、海带）的摄取。

（3）别嘌醇服用后可出现眩晕，用药期间不宜驾驶车船、飞机和操作机械。在用药期间不宜过度限制蛋白质的摄入。

（4）避免同时应用引起血尿酸升高的药物。