“如影蛇形，能屈能伸”的结石克星–输尿管软镜

泌尿系结石是泌尿外科的常见病，在住院患者中居首位。根据结石的大小，部位以及病因不同，其治疗方法也不同。体外冲击波碎石，经皮肾镜取石术，输尿管镜碎石术，腹腔镜取石术的陆续出现，使得泌尿系结石的治疗逐渐向微创发展。而输尿管软镜则是微创治疗泌尿系结石之核心“利器”。本文对输尿管软镜碎石取石术进行简略介绍并对患者常见问题进行汇总解答。

一、输尿管软镜介绍

1.什么是输尿管软镜？

输尿管软镜是一种纤细、可弯曲的内窥镜，镜体末端拐弯角度可达180°到275°，通过人体自然腔道进入输尿管及肾脏，配合钬激光、套石网篮等先进设备，可以同时处理输尿管

上段和肾内结石，将大大小小的结石粉碎、取出。

2.输尿管软镜碎石取石术有哪些优势？

①手术无创、术后恢复快：手术过程中对组织损伤小，术后住院时间较传统手术短。

②最大限度保护肾脏功能：输尿管软镜在完成取石的过程中肾脏无切口及穿刺孔。最大限度地保存了肾单位，保护了肾脏的功能。

3.哪些患者适合输尿软镜碎石？

①根据国内外泌尿外科指南，输尿管软镜适用于一些输尿管上段1.5cm以上，肾脏结石2cm以下的结石。但也有许多2cm以上结石通过输尿管软镜完美清石成功的病例；

②输尿管结石、肾结石经体外冲击波碎石治疗无效者。临床上，可以见到很多这样寻求补救治疗的患者；

③有出血倾向的泌尿系结石。通过输尿管软镜治疗，不仅可以顺利清除结石，也可以找出引起出血的确切病因；

④孤立肾、异位肾、移植肾结石及一些特殊病例，如高龄、心肺功能差、碘过敏、熊猫血的病例，做输尿管软镜手术相对更安全一些。

4.输尿管软镜手术存在哪些风险？

存在输尿管损伤、术后出血、术后感染、结石残留、结石够不着、远期输尿管狭窄的可能性。这个和具体医生的技术和经验、患者输尿管条件和结石情况、术前肾积水程度、输尿管扭曲狭窄状况、肾功能情况、病人的全身情况等，都有直接关系。任何手术，哪怕微创，都是有一定的手术风险。

5.输尿管软镜负压吸引鞘可减少术后并发症

术中结石上移是手术失败的主要原因，文献报道，输尿管上段结石术中结石上移发生率高达28%-48%。结石上移可能导致手术失败或更改手术方式，增加患者的医疗费用和手术风险。针对此问题，我科室术中应用负压吸引鞘可以保持术中负压吸引，负压吸引可将碎石块吸附在输尿管导管尖端，避免结石上移，术中碎石粉末、黏膜出血、气泡可即刻吸出，改善术野，提高碎石效率，缩短手术时间，也可避免残留结石停留体内，预防结石成串排列形成石街；在持续负压作用下，灌注冲洗所产生的压力不会传导至肾盂，避免了持续肾内高压所致术后感染相关并发症的发生。

二、患者常见问题

1.肾结石大于2cm，可以做输尿管软镜吗？

并非绝对不可以。对于一些质地不硬的结石类型，比如磷酸镁铵结石、碳酸钙结石，二水草酸钙结石，因较容易被钬激光打碎，所以也可以做输尿管软镜处理。但部分质地较硬的结石，如一水草酸钙结石、胱氨酸结石，较难打碎，有可能需要二期软镜手术再处理。总之，打碎的结石需要完全经过我们细细的输尿管排出体外，才能算是达到结石清除。同时，多次手术的经济费用、病程中的精神心理压力、治疗周期延长、差旅费用等，也是我们需要综合考虑的问题。

2.术前肾结石、输尿管上段结石、肾积水，为什么术后复查超声仍存在肾积水和小结石？

肾积水情况：

为何会有肾积水？跟术前结石梗阻直接相关，梗阻导致尿液引流不畅，肾内压力升高造成了肾脏积水，术前积水已经造成了肾盂扩张，肾实质变薄，肾脏弹性下降，此时即便梗阻因素去除，肾盂扩张也不能立即完全恢复至原有状态，所以术后仍然会存在少量的肾积水，这时只需要定期复查，积水量只要不出现增加的情况则不需要任何处理，也不会对肾脏产生任何的损害。此外，部分患者因膀胱过度充盈后造成肾积水，只需在排尿后做泌尿系超声就会发现肾积水程度明显下降！

残留小结石情况：

①输尿管软镜手术，是将结石尽量打碎成3mm以下大小，术中可以取出部分结石，但太小结石无法取出，只能靠患者自行排石，有些肾下盏结石需要先爬个坡上去才能到达输尿管内，不是所有患者肾下盏结石都能顺利爬坡的。所以术中打碎的碎结石最容易停留在最低位置，即肾下盏位置。

②超声下的所谓的小结石，有可能是多个更小的结石堆积而成。并且需要结合术前的影像学资料进行综合判断，如不需要后续处理，只需要多饮水，3月后进行复查即可。

③也不排除，软镜下有些拐弯的死角，无法触及到所有角落的结石，尤其是肾下盏结石。

3.输尿管软镜术后为什么放置输尿管支架，会有不良反应吗？

输尿管软镜手术后要放输尿管支架，是由于术后结石的部位，可能会出现炎症反应、输尿管黏膜损伤等情况。如果不放支架，上述损伤部位可能会出现粘连，导致输尿管狭窄，进而引发肾积水。如果有血凝块形成或碎石会堵塞输尿管，有些患者会因输尿管梗阻出现感染发热。放入支架以后就可以避免出现输尿管狭窄，或者是血块、碎石堵塞输尿管的情况。

放入输尿管支架后可能会出现，尿频，血尿，腰痛等症状：

①尿频：放输尿管支架，可以起到促进术后排尿的作用，此时对输尿管部位产生刺激，可能会诱发尿频的现象。

②血尿：输尿管部位在手术后会出现损伤，也可能会出现血尿的症状。若是放输尿管支架后做了一些剧烈的活动，会对输尿管部位造成刺激，使得血尿症状更加严重。

③腰部疼痛：如果放的时间比较长，就会使得腰部出现疼痛的现象，在排尿后可能会有所缓解。

以上症状在拔出输尿管支架后会迅速消失。

4.输尿管软镜手术需要住院几天？术后恢复如何？

输尿管软镜手术属于微创手术，理论上可以做成日间手术，24小时出入院。但实际住院天数要根据患者情况，例如结石大小、位置，是否合并感染，术后是否出现严重的并发症等来决定其住院的天数，也需要结合所在医院的人力配备、手术室麻醉师的后勤配备支持。如患者状态良好、术前检查完整，我科室软镜手术一般只需住院三天，术前、术中、术后各一天。术后避免剧烈运动，休息几天，即可正常上班。

5.术后有哪些注意事项呢？

输尿管软镜取结石术后，是需要在输尿管内常规放置输尿管支架管的，有利于术后结石的排出，因此在术后是需要多饮水的，每天饮水量至少保持在3000毫升以上。

由于在放置输尿管支架管后有可能会出现腰腹部疼痛，肉眼血尿以及尿频，尿急，尿痛等临床症状，因此在术后尽可能的以休息为主，清淡饮食，不要饮酒，也不能行剧烈活动，以免支架管摩擦引起血尿或者支架管移位。术后需要遵医嘱将输尿管支架管拔出，一般情况下，手术后一个月左右，进行复查、拔管。

6.如何避免结石复发？

结石的形成有许多因素，包括体质情况、生活习惯、职业、种族、性别、地理位置、遗传和代谢情况等等。多数情况下我们只能针对其中的一个或几个因素去相应预防，但并不能做到全部。结石主要是由于尿液浓缩，尿内的尿酸盐结晶析出沉淀造成的，所以需要增加尿量，使尿路中的结晶随尿液排出体外，不要析出沉淀，平时要多喝水，确保每天饮水量在2000ml以上，如果出汗较多，饮水量需要随之增加。

经常容易患有结石的患者，忌浓茶、菠菜、番茄、芦笋、花生，这些食物草酸含量比较高，容易引起草酸钙结石。

肥胖、尿酸较高的患者，忌动物内脏、海鲜、啤酒，摄入这些食物容易引起尿酸升高，从而导致尿酸钙结石。

不缺钙的情况下，不建议刻意或者过度补钙治疗，定期体检了解自己的身体状态。

针对不明原因的结石，可以给患者查一些明显的代谢方面因素，比如血钙磷镁，尿酸，甲状旁腺激素等明显的代谢性成因，有助于针对性预防。

哈医大一院泌尿外科二病房不仅在结石治疗方面居于省内领先地位，也已经完成多例机器人单孔前列腺癌根治术、肾癌伴肾静脉癌栓根治术，盆腔淋巴结清扫术，膀胱肌瓣输尿管成型术等在内多项高精尖术式，针对前列腺癌，肾积水，肾癌，膀胱癌，巨大嗜铬细胞瘤等疾病处于国内先进水平。标志着泌尿外科二病房在疾病诊疗，手术实施方面进入了一个更高的境界。