肝癌的分期及诊断标准

肝癌可分为原发性肝癌和继发性肝癌两大类，其中原发性肝癌是指发生于肝细胞或肝内胆管细胞的恶性肿瘤，其中绝大多数为肝细胞瘤。

原发性肝癌起病隐匿，早期症状常不明显，出现典型的临床症状和体征时一般已属中、晚期。

肝癌分期对于预后评估、合理治疗方案的选择至关重要。结合具体的国情及实践累积，依据病人一般情况、肝肿瘤情况及肝功能情况，我国建立中国肝癌的分期方案（CNLC）。

CNLC

CNLC Ⅰa期：体力活动状态（PS）0-2分，肝功能Child-Pugh A/B级，单个肿瘤、直径≤5cm，无影像学可见血管癌栓和肝外转移；

CNLC Ⅰb期：PS 0-2分，肝功能Child-Pugh A/B级，单个肿瘤、直径＞5cm，或2～3个肿瘤、最大直径≤3cm，无影像学可见血管癌栓和肝外转移；

CNLC Ⅱa期：PS 0-2分，肝功能 Child-Pugh A/B级，2～3个肿瘤、最大直径＞3cm，无影像学可见血管癌栓和肝 外转移；

CNLC Ⅱb期：PS 0-2分，肝功能Child-Pugh A/B级，肿瘤数目≥4个、肿瘤直径不论，无影像学可见血管癌栓和肝外转移；

CNLC Ⅲa期：PS 0-2分，肝功能Child-Pugh A/B级，肿瘤情况不论、有影像学可见血管癌栓而无肝外转移；

CNLC Ⅲb期：PS 0-2分，肝功能Child-Pugh A/B级， 肿瘤情况不论、有无影像学可见血管癌栓不论、有肝外转移；

CNLC Ⅳ期：PS 3-4分，或肝功能Child-Pugh C级，肿瘤情况不论、有无影像学可见血管癌栓不论、有无肝外转移不论。

筛查

肝癌高危人群的筛查与监测

对肝癌高危人群的筛查与监测，有助于肝癌的早期发现、早期诊断和早期治疗，是提高肝癌疗效的关键。

在我国，肝癌高危人群主要包括：具有乙型肝炎病毒和/或丙型肝炎病毒感染、过度饮酒、非酒精性脂肪性肝炎、其他原因引起的肝硬化以及有肝癌家族史等人群，尤其是年龄＞40岁的男性。

目前，尽管抗HBV和抗HCV治疗可以显著降低肝癌的发生风险，但是仍然无法完全避免肝癌的发生。

借助于肝脏超声显像和血清甲胎蛋白（AFP）进行肝癌早期筛查，建议高危人群至少每隔6个月进行1次检查。通过实现社区、医院一体化筛查新模式，做到应筛尽筛、应治早治。

诊断依据

肝癌的诊断应结合肝癌发生的高危因素、影像学特征以及血清分子标志物，做出临床诊断。病理学检查是诊断原发性肝癌的金标准，但需注意与临床相结合。

1.有HBV或 HCV感染，或有任何原因引起肝硬化者，至少每隔6个月进行1次超声检查及血清AFP检测。

发现肝内直径≤2cm结节，多参数MRI、动态增强CT、超声造影或肝细胞特异性对比剂Gd-EOB-DTPA增强MRI4项检查中至少有2项显示动脉期病灶明显强化、门脉期和/或延迟期肝内病灶强化低于肝实质即“快进快出”的肝癌典型特征，则可以做出肝癌的临床诊断。

对于发现肝内直径＞2cm结节，则上述4种影像学检查中只要有1项典型的肝癌特征，即可以临床诊断为肝癌。

2.有HBV或HCV感染，或有任何原因引起肝硬化者，随访发现肝内直径≤2cm结节，若上述4种影像学检查中无或只有1项检查有典型的肝癌特征，可以进行肝病灶穿刺活检或每2～3个月的影像学检查随访并结合血清AFP水平以明确诊断。

对于发现肝内直径＞2cm的结节，上述4种影像学检查无典型的肝癌特征，则需进行肝病灶穿刺活检或每2～3个月的影像学检查随访并结合血清AFP水平以明确诊断。

3. 有HBV或HCV感染，或有任何原因引起肝硬化者，如血清AFP升高，特别是持续升高，应进行影像学检查以明确肝癌诊断。

若上述4种影像学检查中只要有1项检查有典型的肝癌特征、即可以临床诊断为肝癌；如未发现肝内结节，在排除妊娠、慢性或活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤以及消化道肿瘤的前提下，应密切随访血清AFP变化以及每隔2～3个月进行1次影像学复查。

相关检查

CT和MRI

动态增强CT和多模态MRI扫描是肝脏超声和血清AFP筛查异常者明确诊断的首选影像学检查方法。多模态MRI检出和诊断直径≤2.0cm肝癌的能力优于动态增强CT。肝癌影像学诊断依据主要根据“快进快出”的强化方式。

数字减影血管造影（DSA）

DSA是一种侵入性创伤性检查，多主张采用经选择性或超选择性肝动脉进行DSA检查，更多用于肝癌局部治疗或急性肝癌破裂出血治疗等。

正电子发射计算机断层成像（PET-CT）

PET-CT有助于对肝癌进行分期及疗效评价，通过一次检查能够全面评价有无淋巴结转移及远处器官的转移。

病理学检查

具有典型肝癌影像学特征的肝占位性病变，符合肝癌临床诊断标准的病人，通常不需要以诊断为目的的肝病灶穿刺活检。但是对于缺乏典型肝癌影像学特征的肝占位性病变，病理学检查是诊断原发性肝癌的金标准

但要注意，对于直径≤2cm的病灶，肝病灶穿刺病理学诊断存在一定的假阴性率。因此，肝病灶穿刺活检阴性结果不能完全排除肝癌的可能，仍需定期随访。

实验室检查

血清AFP是当前诊断肝癌和疗效监测常用且重要的指标。血清AFO≥400μg/L，排除妊娠、慢性或活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤以及消化肿瘤后，高度提示肝癌。此外对血清AFP阴性人群，可借助AFP-L3、PIVKAⅡ和血浆游离微小核糖核酸进行早期诊断。