胰腺癌的预防

胰腺癌起病隐匿，发现时多已失去手术机会，因此胰腺癌的预防工作成为该病防治中的重要环节。临床中对肿瘤疾病的预防与其他疾病类似，主要是开展一级、二级和三级预防。而胰腺癌作为一种预后较差的疾病，实现未病防病，患病早诊，减缓进展、防止复发，对改善疾病预后有着极其重要的作用，尤其应重视在人群健康时直至该病进展为不可切除的晚期肿瘤之前的阶段及时对其进行干预，通过积极开展胰腺癌在预防医学领域的工作，降低其带来的疾病负担，提升人民生活质量与健康水平。

1. 一级预防

一级预防主要是针对病因学的预防，通过对危险暴露因素进行预防调整，降低暴露，减少影响，促使机体处于健康状况，防止胰腺癌的发生。目前通常认为胰腺癌的危险暴露因素包括吸烟、饮酒、饮食、家族史、遗传因素、糖尿病、胰腺炎病史；以及其他暴露因素，如药物、感染、消化性溃疡、职业暴露、过敏、肥胖、血脂异常、炎症等。

针对上述胰腺癌暴露因素，可以分为两大类：即可改变因素与不可改变因素，可改变因素包括吸烟、高酒精摄入和高炎症性(或西式)饮食等。胰腺癌的一级预防，主要是通过改变不良的生活习惯，减少暴露因素接触，保持健康的生活方式。

首先，胰腺癌一级预防应该从戒烟开始，减少烟焦油中有害致癌物质的吸入；其次，提倡健康饮食，减少酒精摄入；避免进食含有致癌物的食物(如烧烤，油炸，腌制食品等)，减少炎性饮食，降低其带来的炎性细胞因子的影响。此外，建议多食用健康谷物、蔬菜和鱼，限制红肉和甜食。例如西红柿、花椰菜、菠菜和蓝莓被认为有预防癌症的作用。鲑鱼、鲭鱼、沙丁鱼和金枪鱼等深海鱼类，含有丰富的长链omega-3脂肪酸，有助于维持抗炎过程，并被证明有抗癌特性。对于蛋白的摄入，建议增加从鱼、家禽和植物 (如全谷物或坚果)中摄入蛋白质。此外，在健康饮食指引下建议每天摄入的食物不超过2000卡路里，并进行规律的体育活动。规律的体育活动加之健康的饮食，有助于减缓衰老，有助于避免2型糖尿病和肥胖癌性暴露。

再次，基于抗炎作用相关的各种暴露因素，从降低机体慢性炎症考虑。服用阿司匹林，以及含有高抗氧化物质(如维生素C、维生素E、类胡萝卜素、酚类和黄酮)的饮食或者药物，可改善机体炎症反应水平，进而对预防胰腺癌起到积极的作用。

2. 二级预防

二级预防也叫临床前预防。应做到早发现、早诊断和早治疗。即通过筛检普查、监测高危人群，对癌症症状出现前潜在或隐匿的病患及时采取措施，阻止其发展。胰腺癌二级预防的主要任务在于寻找胰腺癌高危人群，运用一切手段早发现、早诊断和早治疗，努力降低胰腺癌的死亡率。

早期发现胰腺癌的终极目标是破译其发病的自然史，这包括遗传和环境等多种因素。例如多基因风险评分、BMI、吸烟史等。将满足定义的风险阈值置于纵向监测计划中，进行能够识别无症状疾病的高度敏感的监测生物标志物测定。胰腺癌的早期检测仍存在巨大挑战，包括基于血液检测的生物标志物，这些生物标志物准备在高风险队列中大规模实施以进行诊断疾病，如何选择最佳的监测成像方式，以及何时在上述监测队列中使用这些成像平台。例如循环肿瘤细胞CTA或循环肿瘤DNA(ctDNA)，与血清CA19-9相比，这两种检测具有高度特异性，但由于其敏感性有限，它们目前还不能用于胰腺癌的筛查或早期诊断。早期胰腺癌的定义是指肿瘤直径≤2 cm，局限于胰腺内，无胰腺外浸润和淋巴结转移的胰腺癌。早期胰腺癌的手术切除率为90%~100%，术后5年生存率可达70%~100%；而进展期胰腺癌5年生存率极低。因此，胰腺癌早期诊断意义重大。

胰腺癌的筛查和诊断技术包括：肿瘤标志物（癌胚抗原（CEA）、糖类抗原19-9（CA19-9）、糖类抗原125（CA125）和糖类抗原242（CA242）等），液体活检（循环肿瘤细胞（CTC）和 循环肿瘤DNA （ctDNA）），影像学检查（胰腺超声、多层螺旋CT（MDCT）、核磁（MRI）、正电子发射计算机断层显像（PET-CT）和超声造影（CE-US））和内镜检查（超声内镜检查（EUS）和经内镜逆行性胰胆管造影（ERCP））。

胰腺癌的早期治疗手段包括多学科综合治疗（MDT）、外科手术治疗、化疗和放射治疗。在对患者进行治疗前，应完成必要的影像学检查和全身情况评估，多学科会诊应包括影像诊断科、病理科、化疗科和放疗科等，手术过程需按照以下原则：（1）无瘤原则；（2）足够的切除范围，即安全的切缘；（3）整块切除；（4）足够数目的淋巴结清扫。应根据胰腺癌的发生部位，选择合适的术式进行根治性手术。早期胰腺癌包括0期和ⅠA期，均属于可切除肿瘤，因此应尽力实施根治性切除。胰腺癌术后辅助化疗可以改善患者生存。根治术后无化疗禁忌证的患者均应行辅助化疗。对于体能状态良好的患者首选mFOLFIRINOX方案（奥沙利铂＋亚叶酸钙＋伊利替康＋氟尿嘧啶），术后4-8周内开始化疗，最迟不超过12周。无法接受外科治疗的患者可采用放射治疗。放射治疗前要取得胰腺癌的病理学诊断；对于有梗阻性黄疸的患者，治疗前需要通过放置胆道支架或引流持续胆道减压。放射治疗的目的是控制肿瘤，阻止或延缓肿瘤进展，预防胆道梗阻的发生。

胰腺癌早期症状不明显，其早期发现率低、诊断率低是预后差重要原因。因此，提高胰腺癌早期诊断率对改善胰腺癌的总体预后的重要价值。早发现、早诊断和早治疗是改善胰腺癌预后的根本所在。

3. 三级预防

三级预防是指疾病确诊后的治疗与管理，采取包括化疗、康复、并发症处理等一系列措施，延缓或阻止疾病进展。三级预防重点在于确诊后的治疗方案评估，基于恶性肿瘤分期及手术耐受性评估，其治疗方案分为手术治疗和非手术治疗。胰腺癌三级预防既包括了癌症三级预防的一般性内容，也包括与胰腺癌自身特点相关的特异性内容。

对于经MDT讨论决定手术治疗的胰腺癌患者，围手术期管理十分重要，包括术前预康复和术后加速康复（ERAS）两部分，二者协同作用，有助于改善短期临床结局，甚至改善长期预后，从而实现三级预防。预康复是指在患者拟行手术治疗之前，通过身体训练、营养支持、心理干预、生活习惯调整、共病控制等多种措施使其达到机体和心理的最佳状态，继而进行手术治疗。预康复概念在近年得到重视，尤其在恶性肿瘤患者中，越来越多的研究关注预康复对于患者术后短期及长期临床结局的影响。

营养支持是预康复的重要内容之一。胰腺癌引发的全身性消耗导致机体处于营养不良或营养风险中，手术应激也会造成机体炎症状态，术后的分解代谢会增加；术前营养支持增加机体能量储备，有助于改善患者营养状态、减少术后并发症、缩短住院天数。对已经诊断为胰腺癌的患者，采取积极的戒烟戒酒等生活习惯干预，有助于减少术后并发症，这也是胰腺癌三级预防预康复的重要组成部分。由此可见，戒烟一方面有助于减少胰腺癌发生风险；同时，术前戒烟也有助于术后的快速康复。同时，术前贫血与术后并发症相关，因此对合并贫血的患者，术前应积极改善贫血。此外，如患者存在高血压、冠心病、糖尿病等合并症，应由MDT团队讨论积极控制血压、血糖，评估和调整术前用药，减少围手术期心脑血管事件和术后感染的发生风险。

通过预康复，使胰腺癌患者术前在身体状态、营养状态、心理状态、生活习惯和合并症控制等多方面得到全面改善与提升，以最佳状态迎接手术，减少术后并发症，实现加速康复的目标。通过全方位、多模式的个体化预康复计划，搭建一级预防与三级预防之间的桥梁，强化术前预康复与术后加速康复之间的关联，最大化丰富胰腺癌三级预防的内涵。

ERAS旨在通过围手术期相应措施，包括镇痛、术后早期进食、早期下床活动等减少手术应激，实现术后快速康复。ERAS最早在结直肠外科中开展，随后在上消化道、肝胆胰外科等手术中逐步推广。在胰十二指肠根治性手术中开展ERAS，有助于减少术后感染和术后胃排空障碍、降低术后并发症、缩短术后住院时间，同时不增加30天再入院率和病死率，甚至有助于延长生存。整体上实现了加速术后康复、延缓疾病复发的三级预防目标。

胰腺癌的三级预防内容丰富，对于可切除或交接可切除的胰腺癌患者，主要包括术前预康复和术后加速康复两部分，而对于局部进展性或转移性的胰腺癌患者，主要为化疗为主的综合治疗及药物副反应的对症处理。通过上述措施开展胰腺癌的三级预防，有利于患者功能恢复、减少并发症、延缓疾病复发、降低病死率、提高生活质量。