肠造口--从无奈的被迫接受到精心策划的选择

肠造口，通俗来说因为疾病或外伤等原因肛门不在或不能使用，粪便需要临时或永久“改道而行”。肠管从腹腔提出，腹壁上固定开口，借助造口袋收集粪便。肠造口给即将经受或者正在经受着的患者带来了诸多的不便，使得他们承受巨大的心理压力。

1 肠造口简史

肠造口，这个让患者很难接受事情的确确有时能能救命。1757年 Lorenz Heister（1683-1758年）观察到有些腹部外伤的患者外伤后有肠造口自动形成，他认为腹外伤后肠粘膜可与腹部伤口相粘连，因此提出用“肠造口”治疗腹部外伤。他认为将受伤肠管外置到腹壁形成造口，这是“救命”的手术，但是非常可惜这种提倡当时并未能被所有的外科医生所接受。文献记载的最早将肠造口用于治疗的疾病是先天性肛门闭锁。1710年，法国Alexis Littre 在先天性肛门闭锁的患者尸体上尝试了肠造口术。1793年Duret成功为一先天性肛门闭锁的婴儿完成了肠造口术。肠造口使这位患者存活了45年。Duret 被誉为“结肠造口之父”。此后，有众多外科医师不断从造口位置的选择、技术操作细节等完善这一手术技术。Amussat 探索将降结肠造口置于后腰部，以期解决当时造口可能带来的腹膜炎问题。1884年 Madyl 探索用鹅羽支持的经腹襻式结肠造口。1908年 Miles 在前人的基础上改进了腹会阴联合切除术后的永久性乙状结肠单腔造口术。 1952 年 Brooks 首次将回肠外翻立即行粘膜-皮肤缝合建立回肠造口，这种方式解决了回肠造口的众多并发症。1958年 Semels 及 Goligher 尝试腹膜外结肠造口预防结肠造口疝的并发症。对于需要永久回肠造口的患者，1959 年 Kock 尝试制作比较复杂的“储袋”来代替回肠造口器材，期望做到可控排便最终替代回肠造口。

我国系统的教授和推广应用肠造口技术的是上海长海医院的喻德洪教授。1988年喻德洪教授访问美国俄亥俄州克利夫兰市的Cleveland Clinic Foundation和造口治疗学校。喻德洪教授回国后，从1988年开始在上海举办肠造口培训班，教授肠造口的理念及护理。不但为我国众多结直肠外科领域的专家，还培训了我国最早一批的造口治疗师（ enterostomal therapist，ET ）。因此， 喻德洪被誉为“中国造口康复治疗之父”。

2 肠造口的类型

根据手术策略意图不同以及围手术期的状况，肠造口可采用“末端”、“袢状”或者“并行”的形式来构建。根据外置肠管的不同可分类为空肠造口、回肠造口、结肠造口。我们描述一个造口时会将它的形式和部位加以叙述，如末端回肠造口、袢式结肠造口、并行回肠横结肠造口、袢式末端回肠造口、袢式末端结肠造口等。

小肠造口 （空肠造口、回肠造口）有临时性和永久性小肠造口之分。永久性末端回肠造口常用于结直肠型克罗恩病（Crohn‘s Disease，CD) 全结直肠切除术后。遗传性肿瘤综合征的患者（如家族性腺瘤性息肉病、遗传性非息肉性结肠癌等）不宜行重建性手术时，也需要接受永久性末端回肠造口。临时性的末端回肠造口应用于溃疡性结肠炎（Ulcerative Colitis，UC）计划的三期手术的第一期时，此期切除了全部或大部分结肠，还保留者患病的直肠。全结肠或次全结肠切除+末端回肠造口，切除大部分病源肠管又没有在炎症水肿危症期切除直肠“骚扰”盆腔，加之末端回肠造口可使患者尽快恢复营养状态。在CD、肠结核的手术时，不得已会行袢式空肠造口。这类造口要预判是否会出现术后造口高流量导致的“短肠综合征”，需做好肠液回输的准备。

末端小肠造口和袢式小肠造口

袢式末端小肠造口

结肠造口 末端结肠造口可用于多种良恶性疾病。低位直肠癌、复发性肛管癌、严重性肛门直肠CD、严重性放射性直肠炎或直肠阴道瘘等可能需要接受永久性末端结肠造口术。末端结肠造口可用于急诊手术下严重性的乙状结肠憩室炎、直肠的创伤性损伤等。肛门功能缺失的患者也适用于末端结肠造口。袢式结肠造口用于临时的或永久的近端结肠转流。这种双腔的性质既能起到造口近端分流和造口远端逆行通气减压的目的。比如局部晚期伴肠梗阻的结肠肿瘤患者，肿瘤近端的袢式结肠造口即为理想的姑息治疗手段。袢式结肠造口还可用于保护远端吻合口的作用。临时性的袢式结肠造口有利于盆腔脓毒症、直肠创伤、经久不愈的骶尾部压疮和肛门括约肌分期修补等。

袢式结肠造口

末端袢式结肠造口

根据患者的病情有计划的实施肠造口术，有利于患者疾病的治疗和康复。外科医师需要追求在技术细节上不断完善，以期最大可能上降低造口相关并发症（造口皮炎、造口脱出、造口疝、造口狭窄、造口回缩、造口坏死等）。特别是对于永久性造口患者，造口的好与坏会给以后的生活带来最直接的影响。强烈推荐专业造口治疗师（ET）从术前即开始介入造口指导和护理治疗。

图片源自《美国结肠外科医师学会结直肠外科学》第三版。

参考书目：1 喻德洪. 肠造口的历史与现状[J]. 实用肿瘤杂志,1998, (4):3-4.

2 《美国结肠外科医师学会结直肠外科学》第三版

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