术前化疗+免疫治疗后一例巨大食管癌完全消失

最近一两年，食管癌的术前免疫治疗逐步取得了令人鼓舞的结果。特瑞普利单抗是一种肿瘤免疫治疗药物。2020年ESMO会议报道了一项特瑞普利单抗（toripalimab）联合两种化疗药物（白蛋白结合型紫杉醇和替吉奥），新辅助治疗食管鳞癌的单臂临床试验。新辅助治疗的含义：术前的肿瘤治疗成为新辅助治疗。在术前给予特瑞普利单抗联合化疗2个周期，然后手术，手术后相同方案给再予以特瑞普利单抗联合化疗2个周期，最后给予特瑞普利单抗维持治疗6个月。概括起来，路线图为：术前化疗+免疫2周期→手术→手术后化疗+免疫2周期→免疫维持6个月。截止到该研究的中期分析时间，共入组24例患者，18例已经手术切除，主要缓解率50%，完全缓解率约16.7%。完全缓解率含义：肿瘤不见了，即使显微镜下也看不见肿瘤细胞。术后大部分患者（83%）出现了临床降期。临床降期就是说肿瘤的TNM分期下降，说明病情明显好转。

下面给大家看看一例巨大食管癌，经过术前化疗加上免疫治疗两周期后，肿瘤居然消失了。

这个患者男，67岁，化疗药物用的是紫杉醇白蛋白结合型和奈达铂。免疫治疗选择的是特瑞普利单抗。这个病人还同时进行了中药治疗。

上图，左边的图是化疗加免疫治疗前的图，右边的图是化疗加免疫治疗后的图。橙色箭头指示的是请分叉水平的食管癌。可见，治疗前肿瘤右侧的奇静脉被压扁了。治疗后肿瘤缩小明显，右侧的奇静脉形状基本上复原。

上图，左边的图是化疗加免疫治疗前的图，右边的图是化疗加免疫治疗后的图。可见，治疗前肿瘤与左侧的圆形发白的降主动脉关系密切，没有明显的间隙。治疗后肿瘤缩小明显，退缩为疤痕，手术中见食管与降主动脉之间有致密的疤痕相粘连。

上图，左边的图是化疗加免疫治疗前的图，右边的图是化疗加免疫治疗后的图。可见，治疗前右气管食管沟淋巴结稍增大。治疗后此淋巴结较治疗前。这个增大实际上是假象，因为病理证实淋巴结里面的肿瘤很少。

上图，左边的图是化疗加免疫治疗前的图，右边的图是化疗加免疫治疗后的图。可见，治疗前肿瘤左侧的一个增大的转移淋巴结。治疗后此淋巴结较治疗前稍增大，而且边界更加清晰。这个增大是真的，但是最终病理证实淋巴结里面的肿瘤有所减少。

上图，左边的图是化疗加免疫治疗前的图，右边的图是化疗加免疫治疗后的上消化道造影图。可见，治疗前肿瘤处狭窄明显，只能吃比较稀的粥。治疗后狭窄基本上消失，患者可以正常吃干饭。

手术中见食管癌不明显，食管壁仅仅壁正常人稍微厚一些。手术中见肿瘤退缩后残留的疤痕与降主动脉致密粘连。我切除了大部分食管和食管引流区域的淋巴结，然后把食管和胃缝合在一起。手术台下切开食管，见肿瘤基本上消失了，粘膜上仅仅有小片状粗糙和小结节样隆起。就是这些小片状粗糙和小结节样隆起，实际上食管癌病灶处的肿瘤细胞已经全部被消灭了，仅仅残留下疤痕。参见下图的病理。

总结，经过术前的化疗+免疫治疗两周期，巨大的食管癌居然消失了，治疗效果非常好。化疗加免疫治疗后的CT上，食管虽然还有一些厚度，实际上是肿瘤缩小后的疤痕形成的厚度。化疗后右气管食管沟淋巴结虽然稍微增大，实际上淋巴结里面的癌细胞不足淋巴结的三分之一，这个淋巴结治疗效果也很好。治疗后食管左侧淋巴结较治疗前稍增大，而且边界更加清晰，但是最终病理证实淋巴结里面的肿瘤有所减少，肿瘤超过淋巴结体积的三分之二，最终此淋巴结治疗前后肿瘤组织的体积变化不大或者稍微缩小一些，这个淋巴结治疗效果差一些

此患者治疗效果的评估为：食管肿瘤完全缓解消失，淋巴结部分缓解。实现了临床降期和病理降期：由T4aN2M0(IVA期)，下降为T0N1M0(IIB期)。患者寿命将大大延长。

这种治疗方案临床降期的几率大约60%至83%，因此有一些巨大的食管肿瘤原先不能手术，或者手术风险大、术中容易大出血，或者肿瘤外侵厉害术后可能有残留，经此方案治疗后肿瘤很可能大大缩小，降低了手术难度和手术风险，可能使原先不能够手术得病人转变为能够手术的病人，延长了患者的寿命。

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