垂体肢端肥大症的临床诊治及随访管理

肢大患者随访

是什么？

肢端肥大症（acromegaly）是相对罕见的内分泌疾病，由于体内产生过多的生长激素（GH）所致，临床上有手足肥大、面容改变等特征性表现。儿童表现为巨人症，成人表现为肢端肥大症。

肢端肥大症的起病常十分隐匿，缓慢进展，当出现明显临床表现而就诊时，病程可能已达数年甚至10年以上。因此，当出现一些提示肢端肥大症的症状时，如新发糖尿病、多发关节疼痛、新发或难以控制的高血压、心室肥大或收缩、舒张功能障碍等 心脏疾病、乏力、头疼、腕管综合征、呼吸睡眠暂停综合征、多汗、视力下降、结肠息肉和进展性下颌突出，有2 项或以上时，建议进行肢端肥大症筛查，有利于早期诊断。

肢端肥大症如不治疗，患者心血管疾病、呼吸系统疾病、肿瘤等风险明显增加，死亡风险亦增高，将严重影响患者生活质量，导致患者寿命缩短。

怎么诊断？

对于疑似肢端肥大症表现的患者确诊并不难，进行内分泌实验室检查和影像学检查即可明确。

1、 临床表现：肢端肥大面容，头痛、多汗、打鼾、难以控制的高血压、高血糖、月经紊乱、不育、性功能减退等。

2、 实验室检查：测定血清GH 水平和胰岛素样生长因子1（IGF－1）是关键。由于血清GH 水平呈波动性，因此GH 好进行口服葡萄糖耐量试验 （OGTT），空腹抽血、服用一包无水葡萄糖（75 克）后30 分钟、60 分 钟、90 分钟和 120 分钟分别抽血测定葡萄糖和 GH，GH 低值（GH 谷值） ＞1ng/m 即为分泌过多。IGF-1 测定方便，随时可以检测，不需要做 OGTT， 但判断正常与否时需要注意不同年龄段不同的IGF-1 正常参考值。

3、 影像学检查：95%以上的肢端肥大症患者是由于垂体瘤造成的，一般首选垂体增强磁共振检查。

4、 其它检查：极少部分的肢端肥大症由于一些基因突变或者是其它部位的肿瘤所致，并可能伴随有其它内分泌器官的肿瘤，需更多的内分泌激素 检测和内分泌器官影像学检查、基因检测等。

5、 视力、视野检查：垂体大腺瘤可导致视力视野的改变，视力视野检查有助于了解肿瘤是否压迫周围组织造成危害，也可以通过观察治疗前后视 力视野改变，判断疗效。

6、 其他：肢端肥大症是全身疾病。诊断为肢端肥大症的患者必须评估全身并发症，包括其它内分泌器官功能（肾上腺、甲状腺、性腺等）、血压、 血糖、血脂、心电图、心脏彩超、呼吸睡眠监测、甲状腺超声、肠镜等检查，及时检查发现，治疗并发症。

如何治疗？

肢端肥大症的治疗包括针对垂体瘤控制GH分泌和针对并发症两大方面。治疗涉及内分泌科、神经外科、神经放射科等多个学科。针对垂体瘤控制GH 分泌的方法包括手术、药物和放射治疗，约一半的患者需要联合几种治疗方法。针对并发症的治疗以内分泌科药物治疗为主，如服用降压药控制高血压、服用降糖药或注射胰岛素控制血糖等。针对垂体瘤控制GH分泌的有效治疗可改善或缓解并发症，应同时评估病情及时调整治疗。

一、手术治疗

常首选经蝶内镜或显微镜垂体瘤切除术，即常说的“微创手术”。

手术切除肿瘤是肢端肥大症患者的首选治疗方法。

对于微腺瘤，以及局灶生长、有手术治愈可能的垂体大腺瘤患者，首选手术

有严重急性肿瘤压迫症状（如视功能进行性下降或复视）及垂体功能减退患者，应及早接受手术。

对于有严重并发症或估计手术不能治愈的患者，可在药物治疗后再行手术

手术疗效与肿瘤的生长位置和生长方式密切相关，手术医生的经验也影响疗效。

二、 药物治疗

1、 长抑素类似物：生长抑素类似物是药物治疗当中的首选。生长抑素类似物适用于肢端肥大症患者以下情况： 1) 术前治疗：对于有严重并发症的患者，术前使用数月，可改善身体状况，降低手术风险。2) 不能耐受手术或拒绝手术的患者。3) 手术后生化指标未缓解的患者。4) 放射治疗前后的联合治疗。

2、 多巴胺受体激动剂，如溴隐亭，卡麦角林，适用于手术治疗后未缓解、因各种原因无法使用生长抑素类似物、或使用生长抑素类似物仍不能生化缓解的患者。

3、 生长激素受体拮抗剂

三、放射治疗

放射治疗包括传统的分次放疗和立体定向放射外科治疗（如伽玛刀）， 由于肿瘤一般为良性，传统放疗通常不作为垂体GH 的首选治疗方案，而放射外科主要作为手术后残留肿瘤和复发肿瘤的辅助治疗。不适合手术的患者，放射外科也可作为首选的治疗方法。放射外科治疗后通常需要6个月到2年才能起效，部分需要4~6 年才能完全发挥作用。放疗后起效时间可能更长，部分患者可能发生垂体功能减退。

治疗目标？

肢端肥大症的治疗目标：

1) 将血清 GH 水平控制到随机 GH＜1ng/ml，若随机GH＞1ng/ml，则建议行OGTT进一步检查，GH 谷值＜1ng/ml则为生化缓解。

2) 使血清IGF-1 水平下降至与年龄和性别相匹配的正常范围内。

3) 消除或者缩小垂体肿瘤并防止其复发。

4) 消除或减轻临床症状及合并症，特别是心脑血管、呼吸系统和代谢方面

5) 尽可能的保留垂体的内分泌功能，已经发生垂体功能减退的患者，予相应靶腺激素生理剂量替代治疗，包括糖皮质激素，甲状腺激素，性腺激素，抗利尿激素等。

达到第1 和第2 条标准，临床判断为“生化缓解”。

如何随访？

肢端肥大症患者需进行长期随访，随访目的是判断疗效（是否治愈，是否需要进一步治疗）和评估并发症情况（垂体其它激素功能是否正常，是否有其它并发症及是否需要进一步处理）。

关于肢端肥大症治疗的国内外指南都建议患者在术后 1 个月、3 个月、 6 个月、1 年，以后每年进行评估，进行放射治疗和/或药物治疗而未行手术治疗的患者也应随访。根据每次随访评估的结果适时调整治疗方案、处理相关并发症。