在疼痛治疗有效的病例中寻查问题

女性患者，43岁，中学教师，因左侧腰腿痛3年，来疼痛门诊治疗。体格检查，左侧直腿抬高试验阳性，拟诊腰椎间盘突出症，由于病人惧怕手术，不愿到骨科会诊。行L3～4或L4～5硬膜外穿刺，注射硝炎舒松A和利多卡因镇痛治疗，疼痛症状可立即消失，首次治疗后可维持近4个月时间无痛，但随后治疗维持时间逐渐缩短至3～4周。患者本人认为治疗效果满意，只是自己的工作劳累，每天需站立5～6小时，在疼痛门诊的统计中列为“治疗有效”病例之中。 对于以上治疗结果，疼痛门诊医师不应该满意，继续反复硬膜外镇痛治疗会带来副作用。为什么此病人治疗效果不佳？是不是腰椎间盘突出症引起神经根炎？若是，疗效应该更好一些。我对此病人进行了详细询问和检查，患者自述，疼痛为左侧臀部，大腿和腓肠肌，开始为间歇性刺痛，然后转为持续性灼痛，坐在坚硬物体上疼痛加重，因此家中和办公室均备有软垫椅，行走时间长会加重，平卧可缓解，但咳嗽、排便时疼痛无明显加重。体检时发现，坐骨切迹处触诊可产生坐骨神经分布区的疼痛，即疼痛经左臀部，沿着腿后方一直到大趾，左直腿抬高60度即感疼痛，左臀部针刺感减弱。腰部检查阴性。临床检查结果表明坐骨神经损伤为非脊柱来源。为慎重起见，安排病人进行了腰部脊髓造影和CT检查，结果表明无腰椎间盘突出征象，腰部脊髓和软组织未见异常。 此病例新做的硬膜外镇痛治疗仅起了近端神经阻滞作用，但由于不存在腰部神经根炎，故只是治标，未达到治本，故疗效不佳。

后来此病例“左侧梨状肌综合征致坐骨神经损伤”的诊断已确立。为了更准确定位和判断手术预期效果，术前进行了诊断性神经阻滞，首先于左坐骨切迹下方12cm处行坐骨神经阻滞，疼痛未见减轻，说明坐骨神经损伤部位在注射点以上，手术无需做更远端探查，再用1％利多卡因10ml在坐骨切迹孔内阻滞坐骨神经，臀部和腰部疼痛立即缓解。手术中发现在坐骨切迹孔内，肥大的梨状肌对坐骨神经构成压迫，部分切除和分离梨状肌，彻底松解其对神经压迫，手术顺利，术后几年，病人保持无痛。 通过此病例的诊治过程，以下经验教训是应当吸取的: 1.疼痛门诊中对最常见的腰腿痛病征之一坐骨神经痛，检诊粗疏，由于其绝大多数由腰椎间盘突出引起，常常想当然按腰椎间盘突出症处理，不愿做手术者，首先想到用硬膜外镇痛治疗，而忽视了其他原因可引起坐骨神经痛。 2. 由于硬膜外镇痛有一定疗效，尤其是最初的治疗，更易使疼痛门诊医师认为诊断治疗是正确的。 3. 应力求首次检查治疗正确率提高，一旦发现有误，也应及时亡羊补牢。(来源于一位疼痛医生日记)