经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）治疗后最危险的“敌人”-胆道出血及腹腔出血

伴随着胆道外科诊断技术的发展，经皮肝穿刺胆管引流(PTCD)广泛用于梗阻性黄疸等疾病的诊治，这使得医源性胆道出血成为胆道出血首要原因。因此，必须对胆道手术围手术期处理及手术后的严重并发症的防治应给予足够的重视。下面仅对胆道PTCD术后出现胆道出血及腹腔出血的几种常见原因作以下分析。

胆道出血是消化道出血的常见原因之一，在发生率上次于溃疡病、门脉高压和急性胃粘膜糜烂，居第四位。近些年，胆道出血在病因、诊断和治疗方法上都发生了重要变化，其死亡率已下降到20%左右。伴随开展胆道PTCD手术的医院逐渐增加，PTCD手术中胆道损伤的机会也就增加, 少量胆道及腹腔出血的临床症状往往不明显，它们像是伪装的很好的“刺客”，时刻准备着伤害患者的健康。少量出血时，有的患者仅有少量黑便及腹痛不适。大量胆道出血及腹腔出血往往来势凶猛，他们就像洪水猛兽，凶险无比，有时候会直接危及患者的生命。

PTCD后胆道出血主要原因是坚硬的穿刺针（EV针等）盲目刺入肝实质后，有可能贯穿肝内胆管、肝动脉、门静脉或肝静脉分支，一般拔针后破口被肝实质封闭自行闭合。但如破口较大或上述管道内压高可形成血管胆管内瘘或引起肝内假性动脉瘤破入胆管引起胆道出血。肝脏及胆道恶性肿瘤侵及周围的血管和胆道、胆管内癌栓破裂出血、PTCD引流管打折和脱出、PTCD内引流管长期摩擦胆肠吻合口也是PTCD术后胆道出血的常见原因。

1.PTCD术后胆道出血的治疗

1.1 常规治疗方法 (1)如出血量较少，病人一般情况尚可，在发生PTCD管引流后胆道出血，可采用直接注入止血药物和暂时夹闭PTCD引流管。(2)术后注意止血药物以及抗生素、输液等的应用，严重贫血时可给与输血治疗。(3)出血停止后，建议透视下观察PTCD管的位置，必要时可行PTCD造影检查。如有PTCD管移位、打折及打结等异常情况，建议给与及时处理。PTCD内引流管长期摩擦胆肠吻合口而导致胆道出血，可考虑更换为PTCD外引流管或放置胆道支架。（4）针对胆道外科手术后行PTCD治疗的患者，建议请胆道外科专家会诊，可结合手术的具体情况给出相应的处理意见。

1.2 急诊栓塞疗法(肝动脉栓塞) 急诊肝动脉栓塞术为治疗胆道出血的一种最有效手段。国内大部分医院已将其列为治疗胆道大出血的首选方法。优点:(1)出血定位准确。(2)方法简单，免去外科手术的创伤和危险性，尤其多次手术者，剖腹探查更是难事。(3)栓塞后即可得到可靠的止血。

1.3 手术治疗 经以上治疗止血无效，即可采取外科手术治疗→肝动脉结扎或肝叶切除术或肝包膜修复术。肝动脉结扎适用以下情况:(1)肝内出血部位不明。(2)肝内胆管出血，来自多个胆管。(3)出血量大，可能来自动脉。(4)病变部位不适或难行肝叶切除术。

PTCD术后腹腔出血较少见，发生的常见原因是坚硬的穿刺针（EV针等）、导管鞘及超硬导丝等装置损伤肝包膜及肝实质内的动脉，甚至损伤膈动脉、肋间动脉等血管。 PTCD术后腹腔出血的处理原则与PTCD术后胆道出血的治疗原则基本相同。

PTCD术后胆道出血及腹腔出血的预防措施：PTCD术前应详细分析患者的影像资料，了解胆道及血管的走形和分布，做PTCD治疗前建议患者做MRCP等检查，必要时需要做胆道三维可视化重建。严格把握穿刺指征，做好术前准备，进行PTCD前确定PT时间，尽量要求在正常值70%以上。PTCD术中尽量采用超声及DSA双重引导，单纯超声下引导更容易损伤周围正常组织。

PTCD术后胆道出血急腹腔出血的处理，方法必需根据病人的病情和临床表现而具体分析，认真分析出现胆道出血的原因，明确出血部位之后作出相应的治疗方案，才能达到最佳的止血效果。