3型子宫肌瘤，影响怀孕吗？

3型子宫肌瘤的临床意义

子宫肌瘤是起源于子宫肌层平滑肌细胞和成纤维细胞的单克隆非癌性肿瘤。其主要发生于育龄期女性，有症状时通常表现为异常子宫出血(abnormal uterine bleeding, AUB)和/或盆腔疼痛/压迫感。子宫肌瘤也可能影响患者的生殖功能，如造成不孕、不良妊娠结局等。

国际妇产科联盟(FIGO)关于子宫肌瘤位置的分类系统如图3所示。其中0~2型是典型的黏膜下子宫肌瘤，而3型子宫肌瘤是指与子宫内膜接触的肌壁间肌瘤，B超提示子宫肌瘤贴近宫腔，但子宫内膜受压变形不明显，宫腔镜检查中可能忽略其对宫腔形态的影响，常需要减低宫腔灌注压才能分辨。

子宫肌瘤是否导致临床症状主要取决于肌瘤的位置，其次是肌瘤的大小。3型子宫肌瘤的临床意义远没有0~2型黏膜下肌瘤明确。子宫肌瘤导致AUB的具体机制尚不明确，可能包括宏观和微观上的子宫血管异常、子宫内膜止血功能受损，或者血管生成因子在分子水平上的失调。

一项子宫内膜组织学研究表明即便在远离肌瘤的子宫内膜位置也发生了显著改变，提示肌壁间肌瘤也可以引起AUB。此外，一项关于子宫蠕动的研究表明，黏膜下肌瘤附近的子宫收缩性发生了改变。

子宫肌瘤也常引起不孕或反复妊娠丢失等生殖障碍。

一般认为影响宫腔形态的子宫肌瘤(FIGO 0~2型)对生育力的影响更大，增加不孕和/或自然流产的风险，而手术可有效逆转这种损害。至于3型子宫肌瘤对生育的影响，目前临床证据并不多。

一项回顾性分析3型子宫肌瘤对IVF/ICSI结局影响的研究显示，经阴道B超及宫腔镜检查确诊的151例3型子宫肌瘤患者与453例无子宫平滑肌瘤的患者作为对照组进行比较，胚胎着床率、临床妊娠率以及活产率均有显著下降，其中以直径＞2.0 cm的3型子宫肌瘤更为显著，但临床妊娠流产率并无显著增加。

宫腔镜下子宫肌瘤切除术(transcervical resection of myoma, TCRM)是治疗0~2型黏膜下子宫肌瘤及部分3型子宫肌瘤的首选手术方法，在临床上已得到广泛应用。

多篇文献报道，宫腔镜下切除3型子宫肌瘤，具有较高可行性，安全、有效且患者术后恢复快，对患者生殖预后有利。

其中一项研究选取100例3型子宫肌瘤，肌瘤直径3~5 cm，平均直径(4.02±0.12)cm；与传统开腹手术对比，宫腔镜下手术出血量更少、手术时间更短；并且术前两组子宫肌层厚度比较无统计学差异，而行宫腔镜手术者术后子宫肌层厚度显著高于行传统开腹手术者，所以宫腔镜下子宫肌瘤切除术对于术后子宫肌层厚度改善效果更好，可提高术后妊娠率。

但宫腔镜下3型子宫肌瘤的切除，手术难度相对更大，需要由有经验的医生来完成，也是一种挑战。

有研究回顾性分析了13例有症状的3型子宫肌瘤接受宫腔镜治疗的术后效果，13例患者中再次出血者3例(23.1%)，接受二次手术者4例(30.8%)，术后有8例接受了2次宫腔镜检查（其中4例一期同时行子宫内膜切除，无需再次宫腔镜检查；另有1例拒绝再次宫腔镜检查），宫腔粘连3例(37.5%)。再次手术的可能性与子宫肌瘤的大小呈正相关，具体手术入路要视子宫肌瘤大小和患者情况决定。

对于3型子宫肌瘤建议在超声引导下行宫腔镜手术，且瘤体直径不宜超过2 cm。

对于子宫肌瘤较大合并贫血的患者，可给予促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）类药物2~4个周期预处理，有利于改善贫血并缩小子宫肌瘤体积、减少手术的难度、总体缩短手术时间、降低水中毒的风险，也能更好地保护子宫内膜，增加一期手术完成率。

对于3型子宫肌瘤，建议用经阴道超声和/或盆腔MRI进行术前评估，以便选择合适的手术入路，同时也有利于鉴别子宫肌瘤与子宫腺肌瘤。

根据MRI定位可预知子宫肌瘤与宫腔最接近处的大致位置，术中则可通过环状电极触诊感知子宫肌瘤的位置，在超声监测下定位手术则更安全。